बीमाकर्ता को अचानक बीमारी के लिए दावों का सम्मान करना चाहिए जो पॉलिसी के तहत स्पष्ट रूप से बाहर नहीं है: करूर जिला आयोग

जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, करूर (तमिलनाडु) के अध्यक्ष एन. परी और एएस रथिनासामी (सदस्य) की खंडपीठ ने स्टार हेल्थ एंड एलाइड इंश्योरेंस कंपनी को पहले से मौजूद बीमारी का हवाला देकर वास्तविक बीमा दावे का सम्मान करने में विफलता के लिए उत्तरदायी ठहराया। आयोग ने कहा कि शिकायतकर्ता द्वारा मांगे गए उपचार पहले से मौजूद बीमारी से संबंधित नहीं थे और बीमा पॉलिसी के तहत भी इसे बाहर नहीं रखा गया था।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता, सुश्री एस. श्रीदेवी और श्री बी. सिद्धेश्वरन ने स्टार हेल्थ एंड एलाइड इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड के साथ एक संयुक्त परिवार स्वास्थ्य ऑप्टिमा बीमा पॉलिसी ली। पॉलिसी ने रु. 5,00,000/- के अतिरिक्त रिचार्ज लाभ के साथ रु. 10,00,000/- का कवरेज प्रदान किया. शिकायतकर्ताओं ने दावा किया कि उन्होंने 2022 तक पॉलिसी को लगातार नवीनीकृत किया है, जिसकी वैधता 09/09/2023 को समाप्त हो रही है।

कवरेज की अवधि के दौरान, शिकायतकर्ताओं में से एक ने जी कुप्पुसामी नायडू मेमोरियल अस्पताल, कोयंबटूर में उपचार प्राप्त किया, जिसके लिए 24/09/2022 को कैशलेस उपचार का दावा किया गया था। हालांकि, बीमा कंपनी ने दावे को मंजूरी देने के लिए कुछ दस्तावेजों का अनुरोध किया और अंततः दस्तावेजों का उत्पादन नहीं होने के आधार पर इसे अस्वीकार कर दिया, यह सुझाव देते हुए कि शिकायतकर्ता प्रतिपूर्ति की मांग कर सकते हैं।

बाद में, अनुरोधित दस्तावेज प्रदान करने के बावजूद, बीमा कंपनी ने शिकायतकर्ता के सोरायसिस के चिकित्सा इतिहास के बारे में तथ्यों की कथित गलत बयानी के कारण 11/11/2022 को दावे को अस्वीकार कर दिया। पार्टियों के बीच बाद के संचार इस मुद्दे को हल करने में विफल रहे। व्यथित होकर शिकायतकर्ताओं ने जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, करूर, तमिलनाडु में उपभोक्ता शिकायत दर्ज कराई।

जिला आयोग की टिप्पणियां:

जिला आयोग ने नोट किया कि शिकायतकर्ताओं ने एक परिवार स्वास्थ्य ऑप्टिमा बीमा योजना का लाभ उठाया था, इसे बिना किसी रुकावट के नियमित रूप से नवीनीकृत किया था। हालांकि, जब उन्होंने अस्पताल में बेसिलर विच्छेदन के लिए कैशलेस उपचार की मांग की, तो बीमा कंपनी ने अपर्याप्त दस्तावेजों का हवाला देते हुए पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध को अस्वीकार कर दिया। बाद में प्रस्तुतियाँ के बावजूद, बीमा कंपनी ने पहले से मौजूद सोरायसिस की अवधि के बारे में गलत बयानी का आरोप लगाते हुए दावे को अस्वीकार कर दिया।

जांच करने पर, जिला आयोग ने पाया कि जबकि शिकायतकर्ता को वास्तव में सोरायसिस था, उपचार की मांग 'बेसिलर विच्छेदन' के लिए की गई थी, न कि सोरायसिस के लिए। जिला आयोग ने गैरकानूनी दावों को रोकने के लिए पूर्व-मौजूदा स्थितियों का खुलासा करने के उद्देश्य पर जोर दिया, यह देखते हुए कि बेसिलर विच्छेदन को नीति में पूर्व-मौजूदा स्थिति के रूप में सूचीबद्ध नहीं किया गया था। इसके अतिरिक्त, जिला आयोग ने माना कि यह बीमा कंपनियों का दायित्व है कि वे अचानक बीमारी के दावों का सम्मान करें जो पॉलिसी के तहत स्पष्ट रूप से बाहर नहीं हैं।

नतीजतन, जिला आयोग ने बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को चिकित्सा व्यय के लिए 6,93,642 रुपये, मुआवजे के लिए 2,00,000 रुपये और मुकदमेबाजी लागत के लिए 10,000 रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया।