जिला आयोग, पश्चिम दिल्ली ने तीसरे पक्ष के प्रशासक की रिपोर्ट के आधार पर रोगी के दावे को अस्वीकार करने के लिए नेशनल इंश्योरेंस कंपनी को उत्तरदायी ठहराया

जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग-2, पश्चिमी दिल्ली की पीठ ने नेशनल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड को शिकायतकर्ता द्वारा दायर वैध बीमा दावे को गलत तरीके से खारिज करने के लिए जिम्मेदार ठहराया, जिसे पंजाबी बाग के महाराजा अग्रसेन अस्पताल में भर्ती कराया गया था। भर्ती और निरंतर अनुवर्ती को सही ठहराते हुए इलाज करने वाले डॉक्टर के प्रमाण पत्र को वजन देकर, जिला आयोग ने प्रीमियम के संग्रह के माध्यम से चिकित्सा जोखिमों के खिलाफ बीमित व्यक्ति को क्षतिपूर्ति करने के लिए बीमा कंपनी को जिम्मेदार ठहराया।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता श्री सुनील जैन ने राष्ट्रीय परिवार मेडिक्लेम पॉलिसी के तहत नेशनल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड के माध्यम से अपनी पत्नी और तीन बच्चों सहित अपने परिवार के लिए बीमा कवरेज प्राप्त किया, जिसमें कुल 1 लाख रुपये की बीमा राशि थी। शिकायतकर्ता को अहिंसा धाम जन चैरिटेबल ट्रस्ट की सलाह पर महाराजा अग्रसेन अस्पताल, पंजाबी बाग में भर्ती कराया गया। शिकायतकर्ता की पत्नी ने अस्पताल के थर्ड-पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर (TPA) पैनल को बीमा पॉलिसी के बारे में सूचित किया और आवश्यक दस्तावेज प्रस्तुत किए। इसके बावजूद, बीमा कंपनी ने अस्पताल और शिकायतकर्ता को एक प्रश्न भेजा और बाद में कैशलेस सुविधा से इनकार कर दिया। जिससे शिकायतकर्ता के परिवार को वित्तीय संकट का सामना करना पड़ा, जिससे उन्हें अस्पताल के शुल्क का भुगतान करने के लिए गहने गिरवी रखने के लिए मजबूर होना पड़ा। शिकायतकर्ता ने 47,971 रुपये के प्रतिपूर्ति दावे के लिए आवेदन किया, जिसे बीमा कंपनी ने "नो क्लेम" के रूप में माना। इस प्रकार, शिकायतकर्ता ने बीमा कंपनी को कई संचार किए लेकिन संतोषजनक प्रतिक्रिया नहीं मिली। परेशान होकर, शिकायतकर्ता ने जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग-III, पश्चिमी दिल्ली में उपभोक्ता शिकायत दर्ज कराई।

बीमा कंपनी ने अपना पक्ष रखते हुये तर्क दिया कि शिकायतकर्ता के दावे को उनके टीपीए की रिपोर्ट के आधार पर अस्वीकार कर दिया गया था, जिसमें पॉलिसी क्लॉज 4.3 और 4.9 का हवाला दिया गया था। यह तर्क दिया गया कि दावा केवल नैदानिक और मूल्यांकन उद्देश्यों के लिए अस्पताल में भर्ती होने के लिए था, जो उच्च रक्तचाप और इसकी जटिलताओं से संबंधित है, जो चल रही पॉलिसी के तीसरे वर्ष में कवर किए जाते हैं। इसके अनुसार, इस दावे को पॉलिसी के पहले वर्ष के तहत संसाधित किया गया था, जिससे यह नियम और शर्तों के अनुसार गैर-देय हो गया। इसने अस्पताल से इतिहास रिपोर्ट और डिस्चार्ज सारांश की ओर इशारा किया, जिसमें कहा गया है कि शिकायतकर्ता को सामान्यीकृत कमजोरी की शिकायतों के साथ भर्ती कराया गया था और इस बात पर प्रकाश डाला गया था कि शिकायतकर्ता को उसके अनुरोध पर छुट्टी दे दी गई थी। एमआरआई मस्तिष्क, 2 डी इको, कैरोटिड डॉपलर अध्ययन और थायरॉयड प्रोफाइल सहित किए गए परीक्षणों ने सामान्य परिणाम दिखाए। बीमा कंपनी ने कहा कि रोगी की स्थिति स्थिर थी, और रोगी के परिचारक द्वारा छुट्टी के लिए बोला गया था।

आयोग की टिप्पणियां:

जिला आयोग ने इस महत्वपूर्ण सवाल पर विचार-विमर्श किया कि शिकायतकर्ता के जीवन के लिए संभावित जोखिमों को कम करने के लिए अस्पताल में मूल्यांकन और उपचार की मांग करने के अलावा क्या वैकल्पिक कार्रवाई उपलब्ध है। जिला आयोग ने रोगी के जीवन की सुरक्षा के लिए आवश्यक उपचार निर्धारित करने में डॉक्टर की भूमिका पर जोर दिया, जिससे यह ध्यान दिया गया कि बीमा कंपनी उसी में न्यूनतम भूमिका निभाती है। जिला आयोग ने कहा कि बीमा कंपनी की भूमिका मुख्य रूप से प्रीमियम के संग्रह के माध्यम से चिकित्सा जोखिमों के खिलाफ बीमित व्यक्ति को क्षतिपूर्ति करने तक सीमित है। जिला आयोग ने इलाज करने वाले डॉक्टर के प्रमाण पत्र को वजन दिया, जिसमें भर्ती को सही ठहराया गया और शिकायतकर्ता के लक्षणों के आधार पर फॉलो-अप जारी रखा गया।

जिला आयोग ने चिकित्सा विशेषज्ञता का समर्थन किए बिना अपने टीपीए की राय पर बीमा कंपनी की निर्भरता को अपर्याप्त पाया। जिला आयोग ने माना कि बीमा कंपनियों के लिए अपनी देयता से बचने और पॉलिसी क्लॉज के आधार पर वास्तविक दावों को अस्वीकार करने की प्रवृत्ति है। आयोग ने कहा कि बीमा कंपनी द्वारा शिकायतकर्ता के वैध और वास्तविक दावे की अस्वीकृति मनमानी और प्राकृतिक न्याय के सिद्धांतों के खिलाफ है।

दोनों पक्षों कि दलीलों को सुनने के बाद जिला आयोग ने बीमा कंपनी को दावा दायर करने की तारीख से अंतिम वसूली तक 6% प्रति वर्ष की दर से ब्याज के साथ शिकायतकर्ता के 47,971 रुपये के चिकित्सा व्यय की प्रतिपूर्ति करने का निर्देश दिया। इसके अतिरिक्त, शिकायतकर्ता द्वारा सामना किए जाने वाले उत्पीड़न और मानसिक पीड़ा को पहचानते हुए, जिला आयोग ने बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को 15,000 रुपये का मुआवजा और 10,000 रुपये के मुकदमे के खर्च का भुगतान करने का आदेश दिया।