चंडीगढ़ जिला आयोग ने अपोलो म्यूनिख हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी को गैर-प्रकटीकरण के आधार पर दावे को अस्वीकार करने के लिए उत्तरदायी ठहराया

जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग-1, यूटी चंडीगढ़ के अध्यक्ष श्री पवनजीत सिंह, श्रीमती सुरजीत कौर (सदस्य) और श्री सुरेश कुमार सरदाना (सदस्य) की खंडपीठ ने अपोलो म्यूनिख हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी को बीमारी का खुलासा न करने के बहाने वैध बीमा दावे को गलत तरीके से अस्वीकार करने के लिए उत्तरदायी ठहराया। जिला आयोग ने माना कि पहले से हुई बीमारी और नई बीमारी के बीच कोई संबंध नहीं था, जिसके लिए बीमा राशि का दावा किया जा रहा था।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता ने अपने बेटे के लिए अपोलो म्यूनिख हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी प्राइवेट लिमिटेड द्वारा जारी "ऑप्टिमा रिस्टोर फ्लोटर" पॉलिसी का लाभ उठाया। उन्होंने दावा तब दायर किया जब उनके बेटे को अचानक सीने में एलर्जी और तेज बुखार के कारण अस्पताल में भर्ती कराया गया था। स्वास्तिक अस्पताल, यमुनानगर में इलाज का कुल खर्च ₹ 23,499 था। शिकायतकर्ता ने बीमा कंपनी को मेडिकल रिकॉर्ड और बिल सहित सभी प्रासंगिक दस्तावेज जमा किए। PGIMER, चंडीगढ़ में 2009 में "जी6पीडी कमी" के पूर्व उदाहरण सहित उपचार के इतिहास के बारे में एक डॉ विनीत जैन द्वारा प्रदान किए गए स्पष्टीकरण के बावजूद, बीमा कंपनी ने प्रस्ताव फॉर्म में इस पूर्व-मौजूदा स्थिति के कथित गैर-प्रकटीकरण के आधार पर दावे को अस्वीकार कर दिया। बीमा कंपनी ने पॉलिसी को और रद्द कर दिया, जिसे 2012 में अपनी स्थापना के बाद से बिना किसी रुकावट के लगातार नवीनीकृत किया गया था। व्यथित महसूस करते हुए, शिकायतकर्ता ने जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग-I, यूटी चंडीगढ़ ("जिला आयोग") से संपर्क किया और बीमा कंपनी के खिलाफ उपभोक्ता शिकायत दर्ज की।

शिकायत के जवाब में, बीमा कंपनी ने उपभोक्ता शिकायत का विरोध किया, जिसमें रखरखाव, कार्रवाई के कारण, भौतिक तथ्यों को छिपाने और स्थान के बारे में प्रारंभिक आपत्तियां उठाई गईं। 2012 से विषय पॉलिसी के निरंतर नवीनीकरण और दिसंबर 2019 तक इसकी वैधता को स्वीकार करते हुए, बीमा कंपनी ने तर्क दिया कि शिकायतकर्ता प्रस्ताव फॉर्म भरने और पॉलिसी की शुरुआत के दौरान बीमित रोगी की पिछली बीमारी का खुलासा करने में विफल रहा। यह तर्क दिया गया कि शिकायतकर्ता द्वारा भौतिक तथ्यों को कथित रूप से छिपाने से दावे को अस्वीकार करने और नीति रद्द करने को उचित ठहराया गया।

जिला आयोग द्वारा अवलोकन:

जिला आयोग ने उल्लेख किया कि मेडिकल रिकॉर्ड से संकेत मिलता है कि बीमित रोगी को बुखार, छाती की एलर्जी आदि जैसे लक्षणों के साथ 13 मई से 18 मई, 2019 तक अस्पताल में भर्ती कराया गया था। इसके अतिरिक्त, अस्पताल के एक प्रमाण पत्र ने PGIMER, चंडीगढ़ में 2009 में जी6पीडी की कमी के पिछले निदान की पुष्टि की।

जिला आयोग ने माना कि पिछली बीमारी और 2019 में इलाज की गई बीमारियों के बीच कोई संबंध नहीं था। यह माना गया कि बीमा कंपनी बीमारियों के दो सेटों के बीच संबंध स्थापित करने में विफल रही। इसलिए, जिला आयोग ने माना कि बीमा कंपनी दावे के गलत तरीके से अस्वीकार करने के लिए सेवाओं में कमी के लिए उत्तरदायी है। नतीजतन, जिला आयोग ने बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता के नाम पर विषय पॉलिसी को बहाल करने और उसे 9% प्रति वर्ष ब्याज के साथ ₹ 23,499/- का भुगतान करने का निर्देश दिया। इसके अलावा, बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को 10,000/- रुपए और उसके द्वारा किए गए मुकदमे की लागत के लिए 7,000/- रुपए का मुआवजा देने का भी निदेश दिया।