रेवाड़ी जिला आयोग ने आदित्य बिड़ला हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी को डेंगू बुखार से उत्पन्न दावे के गलत तरीके से अस्वीकार करने के लिए उत्तरदायी ठहराया

जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, रेवाड़ी के अध्यक्ष संजय कुमार खंडूजा और राजेंद्र प्रसाद (सदस्य) की खंडपीठ ने आदित्य बिड़ला हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड को डेंगू बुखार के लिए इलाज कराने वाले शिकायतकर्ता के वास्तविक दावे को अस्वीकार करने के लिए सेवाओं में कमी के लिए उत्तरदायी ठहराया। आयोग ने बीमा कंपनी को निर्देश दिया कि वह शिकायतकर्ता के 31,627 रुपये के इलाज की प्रतिपूर्ति करे और शिकायतकर्ता को 20,000 रुपये का मुआवजा और उसके द्वारा किए गए मुकदमे के खर्च के लिए 11,000 रुपये का भुगतान करे।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता नवीन कुमार ने आदित्य बिड़ला हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड से एक चिकित्सा बीमा पॉलिसी खरीदी। उक्त पॉलिसी को बनाए रखने के दौरान, शिकायतकर्ता को थ्रोम्बोसाइटोपेनिया उपचार के साथ डेंगू बुखार के लिए सिटी हार्ट क्लिनिक एंड मेडिकल सेंटर, रेवाड़ी में अस्पताल में भर्ती कराया गया था। उन्होंने कुल 31,627/- रुपये खर्च किए। हालांकि, बीमा कंपनी उनके चिकित्सा उपचार के खर्चों की प्रतिपूर्ति करने में विफल रही। शिकायतकर्ता को बीमा कंपनी से एक अस्वीकृति पत्र मिला, जिसमें उसके दावे की अस्वीकृति के लिए असंगत कारण बताए गए थे। व्यथित महसूस करते हुए, शिकायतकर्ता ने जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, रेवाड़ी, हरियाणा में संपर्क किया और बीमा कंपनी के खिलाफ उपभोक्ता शिकायत दर्ज की।

शिकायत के जवाब में, बीमा कंपनी ने तर्क दिया कि शिकायतकर्ता के चिकित्सा उपचार रिकॉर्ड में पाई गई विभिन्न विसंगतियों के कारण दावे को अस्वीकार करना उचित था।

जिला आयोग द्वारा अवलोकन:

जिला आयोग ने माना कि बीमा कंपनी ने शिकायतकर्ता के वास्तविक दावे को अन्यायपूर्ण रूप से अस्वीकार करके मनमाने ढंग से और गैरकानूनी रूप से काम किया। यह नोट किया गया कि यह निर्विवाद था कि शिकायतकर्ता को बीमा पॉलिसी की वैधता के दौरान अस्पताल में भर्ती कराया गया था। इसके अतिरिक्त, यह स्थापित किया गया था कि अस्पताल में भर्ती होने से पहले, शिकायतकर्ता ने ओपीडी रोगी के रूप में अस्पताल का दौरा किया, जहां उसने डेंगू के लिए सकारात्मक परीक्षण किया।

इन स्पष्ट परिस्थितियों के बावजूद, जिला आयोग ने कहा कि अस्वीकृति पत्र चिकित्सा प्रतिपूर्ति दावे को अस्वीकार करने के लिए कोई विशिष्ट तर्क प्रदान करने में विफल रहा। पत्र में केवल अस्पष्ट विसंगतियों और खामियों का हवाला दिया गया है, जो शिकायतकर्ता को इन चिंताओं को दूर करने के अवसर से वंचित करता है। यह माना गया कि प्राकृतिक न्याय का सिद्धांत पारदर्शिता और निष्पक्षता की मांग करता है, जिसे बीमा कंपनी ने चिकित्सा उपचार रिकॉर्ड में कथित विसंगतियों के बारे में शिकायतकर्ता से स्पष्टीकरण न मांगकर पालन करने की उपेक्षा की।

इसके अलावा, जिला आयोग ने माना कि यह सुझाव देने के लिए कोई सबूत नहीं था कि बीमा कंपनी ने शिकायतकर्ता के अस्पताल में भर्ती होने और चिकित्सा उपचार की प्रामाणिकता को सत्यापित करने के लिए जांच की। इसलिए, इसने बीमा कंपनी को सेवाओं में कमी के लिए उत्तरदायी ठहराया।

नतीजतन, जिला आयोग ने बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को चिकित्सा उपचार खर्च के लिए 31,627 रुपये की राशि की प्रतिपूर्ति करने का निर्देश दिया। इसके अतिरिक्त, इसने शिकायत दर्ज करने की तारीख से 45 दिनों की समाप्ति तक वार्षिक विश्राम के साथ 9% प्रति वर्ष की दर से ब्याज के भुगतान का आदेश दिया। जिला आयोग ने बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को मानसिक उत्पीड़न के लिए 20,000 रुपये का मुआवजा देने के साथ-साथ उसके द्वारा किए गए मुकदमे खर्च के रूप में 11,000 रुपये का भुगतान करने का भी निर्देश दिया।