एर्नाकुलम जिला आयोग ने अनुबंध पर हस्ताक्षर के दौरान पॉलिसी शर्तों का खुलासा न करने के कारण सेवा में कमी के लिए ओरिएंटल इंश्योरेंस को उत्तरदायी ठहराया

एर्नाकुलम जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग के अध्यक्ष डीबी बीनू, वी. रामचंद्रन (सदस्य) और श्रीविधि टीएन (सदस्य) ने कहा कि हस्ताक्षर के दौरान नीति के बारे में महत्वपूर्ण जानकारी प्रस्तुत करने में विफलता को अनुचित व्यापार व्यवहार माना जाता है।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता, जो एक वरिष्ठ नागरिक है, ने पंजाब नेशनल बैंक में एक बचत खाता खोला, जहां उसे ओरिएंटल इंश्योरेंस/विपरीत पक्ष/बीमाकर्ता द्वारा प्रदान की गई स्वास्थ्य बीमा कवरेज के बारे में बताया गया। बीमाकर्ता के कार्यालय का दौरा करने और पहले से मौजूद स्थितियों का विवरण प्रदान करने पर, शिकायतकर्ता ने अपनी मौजूदा पॉलिसी को पोर्ट करने का अनुरोध किया, जिसे बीमाकर्ता करने के लिए सहमत हो गया। इसके बाद, जून 2017 तक वैध नीतियां जारी की गईं। इसके बाद, शिकायतकर्ता ने अस्पताल में भर्ती होने और आउट पेशेंट उपचार के दौरान चिकित्सा व्यय किया, कुल 95,001 रुपये। इसके बावजूद, बीमाकर्ता तुरंत कार्य करने में विफल रहा, अच्छे विश्वास और प्राकृतिक न्याय के सिद्धांतों का उल्लंघन किया। इसके अतिरिक्त, उन्होंने नीतियों को बदलने के लिए निर्धारित समय सीमा के भीतर बीमाधारक को आवश्यक दस्तावेज प्रदान नहीं करके आईआरडीए नियमों का उल्लंघन किया। शिकायतकर्ता ने बीमा लोकपाल के पास शिकायत दर्ज कराई, लेकिन कोई जवाब नहीं मिला। इन कार्रवाइयों के कारण, शिकायतकर्ता ने उपभोक्ता संरक्षण अधिनियम 1986 के तहत सेवा में कमी का आरोप लगाया, मानसिक पीड़ा के लिए मुआवजे और कार्यवाही की लागत के साथ-साथ चिकित्सा खर्चों की प्रतिपूर्ति की मांग की।

दोनों पक्षों की दलीलें:

बीमाकर्ता ने शिकायत में उल्लिखित पॉलिसी के विवरण का विरोध किया और शिकायतकर्ता के पिछले उपचार और दावों की जानकारी से इनकार किया। उन्होंने शिकायतकर्ता के इस दावे का खंडन किया कि उन्होंने पॉलिसी को पोर्ट करने का अनुरोध किया था, जिसमें कहा गया था कि पोर्टिंग के लिए आईआरडीए द्वारा निर्धारित विशिष्ट प्रक्रियाओं की आवश्यकता होती है। इसके अतिरिक्त, बीमाकर्ता ने तर्क दिया कि शिकायतकर्ता ने पॉलिसी के लिए आवेदन करते समय पहले से मौजूद शर्तों को दबा दिया था। उन्होंने पॉलिसी शर्तों के अनुसार पहले से मौजूद बीमारियों के लिए बहिष्करण अवधि पर प्रकाश डाला, जो शिकायतकर्ता के अस्पताल में भर्ती होने के समय अभी तक समाप्त नहीं हुई थी। बीमाकर्ता ने जोर दिया कि पॉलिसी की शर्तों के अनुसार, बीमाकर्ता पॉलिसी की शुरुआत से तीन साल की अवधि के लिए पहले से मौजूद स्वास्थ्य स्थितियों से संबंधित खर्चों के लिए उत्तरदायी नहीं है।

आयोग की टिप्पणियां:

आयोग ने पाया कि बीमाकर्ता नामांकन के समय शिकायतकर्ता को पॉलिसी के आवश्यक नियम और शर्तें प्रदान करने में विफल रहा था। महत्वपूर्ण जानकारी प्रस्तुत करने में इस विफलता को उपभोक्ता अधिकारों का उल्लंघन और अनुचित व्यापार प्रथाओं का एक उदाहरण माना जाता है। इसके अलावा, आयोग ने पॉलिसी के अधिग्रहण के आसपास की परिस्थितियों की जांच की, यह देखते हुए कि पंजाब नेशनल बैंक के साथ खाता खोलने और बीमाकर्ता से बीमा पॉलिसी प्राप्त करने की तारीखें निकटता से जुड़ी हुई हैं। इस संरेखण ने बैंक और बीमाकर्ता के बीच एक समन्वित प्रयास का सुझाव दिया ताकि शिकायतकर्ता को पॉलिसियों को स्विच करने के लिए प्रोत्साहित किया जा सके, संभवतः पर्याप्त जानकारी या शर्तों की व्याख्या प्रदान किए बिना। पहले से मौजूद स्थितियों के आधार पर बीमाकर्ता द्वारा दावे को अस्वीकार करने के संबंध में, आयोग ने शिकायतकर्ता को पॉलिसी शर्तों के प्रकटीकरण की कमी के कारण इसे अनुचित माना। उन्होंने शिकायतकर्ता के इस दावे पर प्रकाश डाला कि पॉलिसी की सदस्यता लेने से पहले उसे नियम और शर्तें प्रदान नहीं की गई थीं, जिसने बीमाकर्ता की रक्षा को कमजोर कर दिया। आयोग ने बीमाकर्ता को शिकायतकर्ता को 7.2% की ब्याज दर के साथ 95,001 रुपये के साथ-साथ अनुचित व्यापार प्रथाओं और सेवाओं की कमी के लिए 20,000 रुपये के साथ-साथ कार्यवाही की लागत के लिए 10,000 रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया।