दिल्ली राज्य आयोग ने ओरिएंटल इंश्योरेंस को वैध मेडिकल दावों की गलत अस्वीकृति के लिए दोषी ठहराया

राज्य उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, दिल्ली ने 'ओरिएंटल इंश्योरेंस कंपनी' द्वारा दायर अपील को खारिज कर दिया और इसे अमान्य बहिष्करण खंड के आधार पर वैध चिकित्सा दावों को गलत तरीके से अस्वीकार करने का दोषी ठहराया।

पुरा मामला:

शिकायतकर्ता ने स्वयं और अपनी पत्नी के लिए ओरिएंटल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड से एक वर्ष के लिए चिकित्सा बीमा लिया, जिसे बाद में बढ़ा दिया गया। पॉलिसी की अवधि के दौरान, वह कब्ज और दोनों पैरों में सूजन से पीड़ित हुआ। इसके कारण, उसे श्री बालाजी एक्शन मेडिकल इंस्टीट्यूट में भर्ती कराया गया, जहाँ उसे 'सेप्टीसीमिया हाइपोनैट्रेमिया' का निदान हुआ। वह 8 दिनों तक भर्ती रहा और कुल ₹1,70,038 का खर्च हुआ।

कुछ दिनों बाद, शिकायतकर्ता को फिर से जयपुर गोल्डन हॉस्पिटल में भर्ती कराया गया, जहाँ उसे 'डुओडेनल म्यूकोसा डेन्यूडेशन' और अन्य चिकित्सीय स्थितियों का निदान हुआ। वह दोबारा 8 दिनों बाद अस्पताल से छुट्टी पाकर ₹1,07,246 का खर्च वहन कर चुका था।

दोनों अवसरों पर, शिकायतकर्ता ने बीमा कंपनी से कैशलेस इलाज की मांग की, जिसे अस्वीकार कर दिया गया। अस्पताल से छुट्टी मिलने के बाद, उसने प्रतिपूर्ति के लिए दावा दायर किया, लेकिन दोनों दावे खारिज कर दिए गए।

आगे जांच करने पर, बीमा कंपनी ने अंततः दूसरे इलाज के लिए ₹92,814 की राशि स्वीकृत कर दी। हालांकि, कई अनुरोधों के बावजूद, शेष राशि का भुगतान नहीं किया गया। इससे आहत होकर, शिकायतकर्ता ने उत्तर दिल्ली जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग में उपभोक्ता शिकायत दर्ज कराई।

बीमा कंपनी ने तर्क दिया कि शिकायतकर्ता ने 25 मई 2012 को एक वर्ष के लिए बीमा पॉलिसी ली थी, जिसे बाद में एक और वर्ष (24 मई 2014 तक) के लिए नवीनीकृत किया गया। वह 81 वर्षीय व्यक्ति थे, जिन्हें दो अलग-अलग बीमारियों के कारण अस्पताल में भर्ती होना पड़ा। पॉलिसी के बहिष्करण खंड 4.1 और 4.2 के अनुसार, ऐसे रोगों के लिए मुआवजा केवल तभी दिया जाना था जब वे लगातार दो वर्षों तक बने रहें। लेकिन शिकायतकर्ता का पहला दावा पॉलिसी अवधि के दूसरे वर्ष में आया, इसलिए इसे बहिष्कृत कर दिया गया। इसके अलावा, पहला दावा पूरी तरह अस्वीकृत कर दिया गया क्योंकि बीमा कंपनी के अनुसार, शिकायतकर्ता की बीमारी पहले से मौजूद रोग के कारण हुई थी।

जिला आयोग ने फैसला दिया कि बीमा कंपनी बीमा पॉलिसी की शर्तों और नियमों को शिकायतकर्ता को सही तरीके से उपलब्ध कराने में विफल रही। इसके अलावा, यह स्पष्ट करने में भी असफल रही कि उसने केवल ₹92,814 की राशि ही क्यों स्वीकृत की और शेष राशि को क्यों अस्वीकार किया। इसलिए, बीमा कंपनी को सेवा में कमी के लिए उत्तरदायी ठहराया गया और उसे ₹1,84,470/- की शेष राशि 6% ब्याज के साथ चुकाने का निर्देश दिया गया, साथ ही मानसिक उत्पीड़न के लिए ₹10,000/- का मुआवजा भी देने को कहा गया।

जिला आयोग के इस फैसले से असंतुष्ट होकर, बीमा कंपनी ने दिल्ली राज्य उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग में अपील दायर की।

राज्य उपभोक्ता आयोग का निर्णय:

राज्य आयोग ने प्रदीप कुमार गर्ग बनाम नेशनल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड [ 482/2005] मामले का संदर्भ दिया, जिसमें यह निर्णय दिया गया था कि पहले से मौजूद बीमारी को छुपाने पर तभी विचार किया जाएगा जब पॉलिसीधारक बीमा प्राप्त करने के 'निकट अवधि' में अपनी अस्पताल में भर्ती या ऑपरेशन की जानकारी छुपाए।

इसके अलावा, यह भी देखा गया कि बीमा जारी करने से पहले बीमा कंपनी का यह कर्तव्य है कि वह व्यक्ति की पूरी तरह से जांच करे और यह सुनिश्चित करे कि उसे कोई पूर्व मौजूद बीमारी तो नहीं है। राज्य आयोग के समक्ष बीमा कंपनी यह प्रमाण प्रस्तुत करने में असफल रही कि उसने शिकायतकर्ता के पक्ष में बीमा जारी करने से पहले कोई चिकित्सा परीक्षण या जांच की थी।

साथ ही, राज्य आयोग ने यह भी पाया कि शिकायतकर्ता के पहले दावे को बहिष्करण खंड के आधार पर अस्वीकार कर दिया गया था। हालांकि, यह बहिष्करण खंड बीमा जारी करते समय शिकायतकर्ता को प्रदान नहीं किया गया था, इसलिए इसे लागू नहीं माना गया।

नतीजतन, राज्य आयोग ने जिला आयोग के आदेश को बरकरार रखा और बीमा कंपनी की अपील को खारिज कर दिया।