अस्पताल में भर्ती होना जरूरी था, Star Health Insurance का क्लेम खारिज करना सेवा में कमी: उपभोक्ता आयोग
हरियाणा के कुरुक्षेत्र स्थित जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग ने मेडिकल इंश्योरेंस क्लेम खारिज करने के मामले में Star Health and Allied Insurance Company Ltd. को सेवा में कमी का दोषी ठहराया है। आयोग ने कहा कि बीमा कंपनी यह साबित करने के लिए कोई दस्तावेजी साक्ष्य या स्वतंत्र मेडिकल राय पेश नहीं कर सकी कि शिकायतकर्ता का अस्पताल में भर्ती होना चिकित्सकीय रूप से जरूरी नहीं था।
आयोग ने बीमा कंपनी को ₹11,730 मेडिकल खर्च के रूप में 7% वार्षिक ब्याज के साथ देने का निर्देश दिया। इसके अलावा ₹10,000 मानसिक परेशानी के मुआवजे और ₹5,000 मुकदमे के खर्च के रूप में देने को कहा।
मामले में शिकायतकर्ता की मां सुनीता यादव ने ₹15 लाख के सम इंश्योर्ड वाली फैमिली फ्लोटर हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी खरीदी थी, जिसके तहत शिकायतकर्ता भी कवर थी।
8 जुलाई 2025 को शिकायतकर्ता को पेट में तेज दर्द, तेज बुखार, लगातार उल्टी, मल में खून और अत्यधिक डिहाइड्रेशन की शिकायत हुई। उसे वर्मा अस्पताल, लाडवा में भर्ती कराया गया, जहां Acute Gastroenteritis with Septicemia की प्रारंभिक पहचान हुई। डॉक्टरों की सलाह पर उसे 8 से 10 जुलाई तक अस्पताल में भर्ती रखकर इलाज किया गया, जिस पर ₹11,730 खर्च हुए।
मेडिकल खर्च की प्रतिपूर्ति के लिए दाखिल क्लेम को बीमा कंपनी ने यह कहते हुए खारिज कर दिया कि अस्पताल में भर्ती होना जरूरी नहीं था और मरीज का इलाज OPD में किया जा सकता था। कंपनी ने पॉलिसी के Exclusion Clause 36 का भी हवाला दिया।
क्लेम खारिज होने के बाद शिकायतकर्ता ने उपभोक्ता संरक्षण अधिनियम, 2019 की धारा 35 के तहत आयोग का रुख किया।
आयोग ने कहा कि बीमा कंपनी ऐसा कोई साक्ष्य या स्वतंत्र मेडिकल राय पेश नहीं कर सकी, जिससे साबित हो कि अस्पताल में भर्ती होना अनावश्यक था। बीमा कंपनी बिना किसी विपरीत चिकित्सकीय साक्ष्य के इलाज करने वाले डॉक्टर के निर्णय को खारिज नहीं कर सकती।
इस आधार पर आयोग ने क्लेम खारिज करने को सेवा में कमी माना। हालांकि, वर्मा अस्पताल के खिलाफ शिकायत खारिज कर दी, क्योंकि उसके स्तर पर कोई सेवा कमी साबित नहीं हुई।