अस्वीकृति का कारण स्पष्ट नहीं होने पर बीमा कंपनी बहिष्करण उपबंध पर भरोसा नहीं कर सकती: राष्ट्रीय उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग

डॉ. इंद्रजीत सिंह की अध्यक्षता में राष्ट्रीय उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग ने नेशनल इंश्योरेंस कंपनी को सेवा में कमी के लिए उत्तरदायी ठहराया और माना कि बीमाकर्ता बचाव के लिए पॉलिसी के बहिष्करण खंड पर भरोसा नहीं कर सकता है यदि अस्वीकृति का कारण निर्दिष्ट नहीं है।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता की बहू ने गंभीर बीमारियों के लिए कवरेज के साथ नेशनल इंश्योरेंस से मेडीक्लेम बीमा पॉलिसी खरीदी थी। जब शिकायतकर्ता को स्वास्थ्य संबंधी समस्याओं का अनुभव हुआ, तो उसने एंजियोप्लास्टी सहित चिकित्सा उपचार किया, और महत्वपूर्ण खर्च किए। शिकायतकर्ता ने कुल 3,26,014 रुपये का दावा दायर किया, लेकिन बीमाकर्ता ने केवल 45,508 रुपये को मंजूरी दी, बाकी को पॉलिसी शर्तों के आधार पर अस्वीकार कर दिया। शिकायतकर्ता ने जिला फोरम में शिकायत दर्ज कराई जिसने शिकायत को खारिज कर दिया। शिकायतकर्ता ने राजस्थान राज्य आयोग के समक्ष अपील की, जिसने शिकायत की अनुमति दी और जिला फोरम द्वारा आदेश को रद्द कर दिया। नतीजतन, बीमाकर्ता ने राष्ट्रीय आयोग के समक्ष एक पुनरीक्षण याचिका दायर की।

बीमाकर्ता की दलीलें:

बीमाकर्ता ने तर्क दिया कि राज्य आयोग अपने अधिकार क्षेत्र का ठीक से प्रयोग करने में विफल रहा और अवैध रूप से कार्य किया। उन्होंने तर्क दिया कि प्रतिपूर्ति योग्य चिकित्सा व्यय का भुगतान शिकायतकर्ता को पॉलिसी कवरेज के अनुसार किया गया था, लेकिन एंजियोप्लास्टी खर्च गंभीर बीमारी अनुभाग के तहत कवर नहीं किए गए थे और इसलिए, भुगतान नहीं किया गया था। बीमाकर्ता ने जोर दिया कि बीमा पॉलिसी के नियम और शर्तें बाध्यकारी हैं और इसमें शामिल पार्टियों के अधिकारों और दायित्वों को नियंत्रित करती हैं। देवकर एक्सपोर्ट्स (P) लिमिटेड बनाम भारत संघ के मामले का हवाला देते हुए, उन्होंने तर्क दिया कि बीमा पॉलिसी में इक्विटी के आधार पर कोई अपवाद नहीं बनाया जा सकता है। इसके अतिरिक्त, यूनाइटेड इंडिया इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड बनाम मनुभाई धर्मसिंह भाई गजेरा एवं अन्य में, सुप्रीम कोर्ट ने कहा कि मेडि-क्लेम पॉलिसी में एक्सक्लूजन क्लॉज को लागू किया जाना चाहिए। बीमाकर्ता ने तर्क दिया कि पॉलिसी ने स्पष्ट रूप से एंजियोप्लास्टी और अन्य इंट्रा-धमनी प्रक्रियाओं को बाहर रखा है, और इसलिए, राज्य आयोग ने दावे की अनुमति देने में गलती की।

राष्ट्रीय आयोग का निर्णय:

राष्ट्रीय आयोग ने पाया कि बीमाकर्ता और शिकायतकर्ता द्वारा प्रस्तुत पॉलिसी दस्तावेज पूरी तरह से अलग थे, जिससे पता चलता है कि बीमाकर्ता ने गलत दस्तावेज प्रस्तुत किए थे। इस विसंगति के कारण आयोग ने नेशनल इंश्योरेंस कंपनी के प्रबंध निदेशक को उन परिस्थितियों की जांच करने का निर्देश दिया जिनके तहत गलत दस्तावेज दायर किया गया था और जिम्मेदार अधिकारियों के खिलाफ उचित कार्रवाई करने के लिए। शिकायतकर्ता द्वारा प्रदान किए गए सही पॉलिसी दस्तावेज को ध्यान में रखते हुए, जिसे बीमाकर्ता ने सटीक के रूप में स्वीकार किया, आयोग ने मामले की योग्यता की जांच की। शिकायतकर्ता ने कुल 3,26,014 रुपये का दावा दायर किया था, लेकिन बीमाकर्ता ने केवल 45,508 रुपये ही मंजूर किए। शिकायतकर्ता ने तर्क दिया कि वे दावे की राशि के 90% के हकदार थे, इस प्रकार 2,80,506 रुपये की मांग की। इसके अलावा, आयोग ने मैसर्स गलदा पावर एंड टेलीकम्युनिकेशंस लिमिटेड बनाम यूनाइटेड इंडिया इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड और अन्य बनाम गलाडा पावर एंड टेलीकम्युनिकेशंस लिमिटेड का हवाला दिया, जिसमें यह माना गया था कि बीमाकर्ता बचाव के रूप में बीमा पॉलिसी में बहिष्करण खंड पर भरोसा नहीं कर सकता क्योंकि उन्होंने दावे को अस्वीकार करने का कारण निर्दिष्ट नहीं किया था।

आयोग ने राज्य आयोग के आदेश को बरकरार रखा और पुनरीक्षण याचिका खारिज कर दी।