मृतक की बीमारी में शराब का अहम योगदान, मध्य प्रदेश राज्य उपभोक्ता आयोग ने ICICI Lombard General Insurance Co. के खिलाफ अपील खारिज की

राज्य उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, मध्य प्रदेश के कार्यवाहक अध्यक्ष श्री एके तिवारी और डॉ मोनिका मलिक (सदस्य) की खंडपीठ ने मृतक की मेडिकल रिपोर्ट के आधार पर आईसीआईसीआई लोम्बार्ड जनरल इंश्योरेंस कंपनी के खिलाफ अपील को खारिज कर दिया, जिसमें शराब को उसकी बीमारी में योगदान कारक के रूप में पुष्टि की गई थी। यह माना गया कि अस्वीकृति वैध थी क्योंकि मृतक की बीमारी को पॉलिसी के तहत कवर करने के लिए निर्दिष्ट नहीं किया गया था।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता के दिवंगत पति ने 25 लाख रुपये की चिकित्सा बीमा पॉलिसी ली थी, जिसके लिए उन्होंने आईसीआईसीआई लोम्बार्ड जनरल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड ("बीमा कंपनी") को 75,000 रुपये का प्रीमियम चुकाया था। बीमा पॉलिसी 19.03.2019 से 18.03.2024 तक वैध थी और शिकायतकर्ता को नामांकित व्यक्ति के रूप में नामित किया गया था।

दिसंबर 2019 में, वह बीमार पड़ गए और उन्हें ग्वालियर के बिड़ला अस्पताल में भर्ती कराया गया, जहां 11.12.2020 को उनका निधन हो गया। शिकायतकर्ता ने इलाज के लिए 2 लाख रुपये खर्च किए। जब उसने बीमा राशि का दावा करने के लिए बीमा कंपनी से संपर्क किया, तो दावा अस्वीकार कर दिया गया। व्यथित होकर शिकायतकर्ता ने जिला उपभोक्ता विवाद प्रतितोष आयोग, मुरैना, मध्य प्रदेश में उपभोक्ता शिकायत दर्ज कराई।

बीमा कंपनी ने कहा कि मृतक पति की मृत्यु एमओडीएस के साथ सेप्टिक शॉक के साथ रक्तस्रावी अग्नाशयशोथ के कारण हुई थी, जो पॉलिसी शर्तों के तहत कवर नहीं किया गया था। इसमें यह भी दलील दी गई कि उनके चिकित्सा दस्तावेजों से संकेत मिलता है कि उन्हें अल्कोहलिक क्रोनिक लिवर बीमारी है, जो पॉलिसी के 'सामान्य बहिष्करण' खंड का उल्लंघन है।

राज्य आयोग द्वारा अवलोकन:

राज्य आयोग ने पाया कि बीआईएमआर अस्पतालों से डिस्चार्ज सारांश से संकेत मिलता है कि मृतक पति का अंतिम निदान रक्तस्रावी अग्नाशयशोथ, सेप्टिक शॉक और मल्टीपल ऑर्गन डिसफंक्शन था। विस्तृत प्रगति नोट्स से पता चला कि वह 'अल्कोहलिक क्रोनिक लिवर डिजीज' से भी पीड़ित था। बीमा कंपनी ने इस आधार पर दावे से इनकार कर दिया कि पॉलिसी के तहत कवर की गई किसी भी बड़ी चिकित्सा बीमारी या प्रक्रियाओं का कोई सबूत नहीं था और मृतक को 'अल्कोहलिक क्रोनिक लिवर डिजीज' था।

राज्य आयोग ने पाया कि इनकार के लिए बीमा कंपनी के आधार वैध थे। मृतक की बीमारी को पॉलिसी के तहत कवर करने के लिए निर्दिष्ट नहीं किया गया था। इसके अलावा, शराब के उपयोग, खपत या दुरुपयोग से प्रत्यक्ष या अप्रत्यक्ष रूप से होने वाली किसी भी बीमारी को कवरेज से बाहर रखा गया था।

राज्य आयोग ने निष्कर्ष निकाला कि बीमा कंपनी द्वारा सेवा में कोई कमी नहीं थी। जिला आयोग के आदेश को बरकरार रखा गया और अपील खारिज कर दी गई।