स्वास्थ्य बीमा दावे की अस्वीकृति केवल पहले से मौजूद स्थिति की धारणा पर आधारित नहीं हो सकती: दिल्ली राज्य आयोग

दिल्ली राज्य उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग की जस्टिस संगीता ढींगरा सहगल (अध्यक्ष), सुश्री पिनाकी(सदस्य) और श्री जेपी अग्रवाल(सदस्य) की खंडपीठ ने एचडीएफसी इंश्योरेंस को स्वास्थ्य बीमा दावे की अस्वीकृति पर सेवा में कमी के लिए उत्तरदायी ठहराया।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता के पति ने बीमा कंपनी से एचडीएफसी लाइफ ग्रुप क्रेडिट प्रोटेक्ट प्लस इंश्योरेंस प्लान के लिए आवेदन किया था। बीमाकर्ता ने 19,42,176 रुपये की बीमा राशि के साथ स्वास्थ्य लाभ को कवर करते हुए पॉलिसी जारी की। शिकायतकर्ता ने 95,652.17 रुपये के प्रीमियम का भुगतान किया। इसके बाद, शिकायतकर्ता का पति बीमार पड़ गया, उसे फोर्टिस अस्पताल में भर्ती कराया गया और डायबिटीज मेलिटस, क्रोनिक लिवर डिजीज और पोर्टल हाइपरटेंशन के कारण उसका निधन हो गया। शिकायतकर्ता ने एक दावा फॉर्म जमा किया, लेकिन बीमाकर्ता ने पति के पहले से मौजूद डायबिटीज मेलिटस का हवाला देते हुए तथ्यों को छिपाने का आरोप लगाते हुए दावे को अस्वीकार कर दिया। शिकायतकर्ता के पास बीमाकर्ता द्वारा बीमा किया गया ऋण भी था, जिसे उसके पति की मृत्यु पर तय किया गया था, लेकिन बीमाकर्ता ने बीमा पॉलिसी के दावे का सम्मान करने से इनकार कर दिया। शिकायतकर्ता द्वारा बीमा राशि की वसूली के लिए लीगल नोटिस भेजे जाने के बावजूद, कोई समाधान नहीं हुआ। नतीजतन, शिकायतकर्ता ने बीमाकर्ता द्वारा सेवा में कमी और अनुचित व्यापार प्रथाओं का आरोप लगाते हुए इस आयोग से संपर्क किया है।

विरोधी पक्ष की दलीलें:

बीमाकर्ता ने शिकायत मामले की उपयुक्तता के संबंध में प्रारंभिक आपत्तियां उठाईं। उनके वकील ने तर्क दिया कि इस मामले में जटिल कानूनी और तथ्यात्मक मुद्दे शामिल हैं जिन्हें सारांश प्रक्रियाओं के माध्यम से पर्याप्त रूप से संबोधित नहीं किया जा सकता है। इसके अतिरिक्त, उन्होंने तर्क दिया कि शिकायत में कार्रवाई का एक वैध कारण नहीं है। इसके अलावा, यह दावा किया गया था कि शिकायतकर्ता का पति पॉलिसी प्राप्त करते समय मधुमेह मेलेटस और उच्च रक्तचाप सबड्यूरल हेमेटोमा की अपनी पूर्व-मौजूदा स्थितियों का खुलासा करने में विफल रहा। इसलिए, उन्होंने तर्क दिया कि पहले से मौजूद बीमारियों के संबंध में पॉलिसी के नियमों और शर्तों के तहत दावे की अस्वीकृति उचित थी।

आयोग की टिप्पणियां:

आयोग ने कहा कि उपभोक्ता संरक्षण अधिनियम, 1986 की धारा 24 ए की जांच करने पर, यह स्पष्ट है कि आयोग के पास शिकायत स्वीकार करने का अधिकार है यदि यह कार्रवाई की तारीख से दो साल के भीतर प्रस्तुत की जाती है। इसके अलावा, धारा 2 (जी) के तहत "कमी" की परिभाषा में कानून या अनुबंध द्वारा आवश्यक सेवा प्रावधान की गुणवत्ता या तरीके में कोई गलती या अपर्याप्तता शामिल है। इस मामले में, शिकायतकर्ता ने बीमाकर्ता से एक बीमा पॉलिसी खरीदी थी। हालांकि, जब उसने अपने पति के निधन के बाद बीमा राशि मांगी, तो बीमाकर्ता ने दावे को खारिज कर दिया। बीमाकर्ता ने अन्यथा इंगित करने वाला कोई सम्मोहक साक्ष्य प्रस्तुत नहीं किया है। इसलिए, आयोग ने निष्कर्ष निकाला कि शिकायत उसके अधिकार क्षेत्र में आती है, और दावे के खंडन के लिए मुआवजे के मामले को संबोधित करने के लिए कोई कानूनी बाधा नहीं थी।

इसके अलावा, पहले से मौजूद स्थितियों को छिपाने वाले रोगी के मामले के संबंध में, आयोग ने भारतीय जीवन बीमा निगम बनाम सुनीता और अन्य के मामले में स्थापित मिसाल का उल्लेख किया।इस मामले में, राष्ट्रीय आयोग ने जोर दिया कि मधुमेह और उच्च रक्तचाप जैसी सामान्य जीवन शैली की बीमारियों के आधार पर बीमा दावों को अस्वीकार करने से बीमा पॉलिसियों को अर्थहीन बना दिया जाएगा। इसमें कहा गया है कि ऐसी बीमारियां विभिन्न बीमारियों का कारण बन सकती हैं, लेकिन वे इन स्थितियों के बिना व्यक्तियों में भी हो सकती हैं। इसलिए, आयोग ने निष्कर्ष निकाला कि इन सामान्य जीवनशैली रोगों के आधार पर बीमा दावों को अस्वीकार नहीं किया जा सकता है। आयोग ने माननीय राष्ट्रीय आयोग के फैसलों को संक्षेप में प्रस्तुत किया, जिसमें दो प्रमुख बिंदुओं पर जोर दिया गया: सबसे पहले, बीमा कंपनी किसी दावे को अस्वीकार नहीं कर सकती है यदि मृतक की मृत्यु पहले से मौजूद बीमारी के कारण नहीं हुई थी। दूसरे, यह इंगित करने के लिए कोई सबूत नहीं है कि पॉलिसी प्राप्त करने के समय बीमित व्यक्ति को मधुमेह था। यहां तक कि अगर यह मान लिया गया था कि मधुमेह जैसी पहले से मौजूद स्थिति थी, जो एक आम जीवनशैली की बीमारी है, तो दावे की अस्वीकृति केवल उसी पर आधारित नहीं हो सकती है। अंत में, आयोग ने बीमाकर्ता द्वारा प्रदान किए गए कोई वैध औचित्य को नहीं पाया, जो स्थापित कानून के अनुरूप है, शिकायतकर्ता के दावे को अस्वीकार करने के लिए।

आयोग ने बीमाकर्ता को 6% ब्याज के साथ शिकायतकर्ता को 19,42,176 रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया। बीमाकर्ता को शिकायतकर्ता को मानसिक पीड़ा और उत्पीड़न के लिए 1,00,000 रुपये और मुकदमेबाजी की लागत के रूप में 50,000 रुपये का भुगतान करने का भी निर्देश दिया।