कोविड-19 के कारण अस्पताल में भर्ती पॉलिसी धारक के बीमा दावे को खारिज करने का कोई आधार नहीं : कोल्लम उपभोक्ता आयोग

जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, कोल्लम (केरल) की अध्यक्ष श्रीमती एस.के.श्रीला (अध्यक्ष) और श्री श्री. स्टेनली हेरोल्ड (सदस्य) की खंडपीठ ने हाल ही में कहा कि कोरोना रक्षक पॉलिसीधारक के बीमा दावे को केवल उसके लक्षणों की कोमलता का हवाला देते हुए अस्वीकार नहीं किया जा सकता है।

आयोग ने फ्यूचर जनरली इंडिया इंश्योरेंस कंपनी को कोविड-19 अस्पताल में भर्ती होने के लिए शिकायतकर्ता के दावे को गलत तरीके से अस्वीकार करने के लिए उत्तरदायी ठहराया। कहा कि "कोरोना रक्षक पॉलिसी स्पष्ट रूप से दावा पात्रता के लिए शर्तों को रेखांकित करती है, जिसमें न्यूनतम 3 निरंतर दिनों के लिए अस्पताल में भर्ती होना शामिल है। पॉलिसी अस्पताल में भर्ती होने के दौरान लक्षणों की गंभीरता या सक्रिय उपचार की आवश्यकता को निर्दिष्ट नहीं करती है। इसलिए, विपरीत पक्षों का यह तर्क कि शिकायतकर्ता के हल्के लक्षण दावा पात्रता को रोकते हैं, निराधार है।"

आयोग ने बीमाकर्ता को शिकायतकर्ता को 2.5 लाख रुपये की बीमा राशि भेजने का निर्देश दिया, साथ ही मानसिक पीड़ा के लिए 50,000 रुपये और मुकदमेबाजी लागत के लिए 10,000 रुपये का मुआवजा दिया।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता रियास एस ने फ्यूचर जनरली इंडिया इंश्योरेंस कंपनी के फ्यूचर जनरली हेल्थ विभाग से 'कोरोना रक्षक पॉलिसी' खरीदी। बीमित राशि 2,50,000/- रुपये थी जो एक सकारात्मक कोविड-19 रिपोर्ट पर देय थी, जिसमें कम से कम 72 घंटे का अस्पताल में भर्ती होना था। पॉलिसी की वैधता अवधि के दौरान, शिकायतकर्ता को COVID-19 का पता चला और बाद में उसे त्रावणकोर मेडिकल कॉलेज अस्पताल, कोल्लम में 5 दिनों के लिए भर्ती कराया गया। कुल व्यय 43,906/- रुपये था। जैसे ही उन्हें छुट्टी दी गई, उन्होंने बीमा कंपनी को सूचित किया और इसके समक्ष अपना दावा दायर किया। बीमा कंपनी ने इस आधार पर दावे को खारिज कर दिया कि उसे प्राप्त सभी दवाएं मौखिक रूप में थीं और उनकी स्थिति को घर पर आसानी से प्रबंधित किया जा सकता था। इसके अलावा, बीमा कंपनी ने पॉलिसी के तहत कम से कम 72 घंटे के लिए सरकार द्वारा कोविड-19 उपचार के लिए नामित अस्पताल में भर्ती होने के रूप में 'अस्पताल में भर्ती' शब्द की व्याख्या की।

फिर, शिकायतकर्ता ने इसकी शिकायत जिला उपभोक्ता विवाद प्रतितोष आयोग, कोल्लम, केरल में दर्ज की।

आयोग द्वारा अवलोकन:

जिला आयोग ने पाया कि बीमा कंपनी ने विवाद में बीमा पॉलिसी के अस्तित्व को स्वीकार किया था। इसने यह भी स्वीकार किया कि शिकायतकर्ता वास्तव में कोविड-19 से पीड़ित था और यही अस्पताल में उसके प्रवेश का कारण था। अस्पताल में, उन्हें श्रेणी बी/हल्के बीमारी रोगी के रूप में वर्गीकृत किया गया था और उनमें तेज बुखार, खांसी और सर्दी के लक्षण थे।

जिला आयोग ने नीति के नियम और शर्तों का अवलोकन किया और माना कि इसमें लक्षणों की गंभीरता या अस्पताल में भर्ती होने के दौरान सक्रिय उपचार की आवश्यकता को निर्दिष्ट नहीं किया गया है। इसलिए, 'हल्के' लक्षणों के आधार पर अस्वीकृति को अमान्य और अनुचित माना गया। इसे जोड़ते हुए, जिला आयोग ने कहा कि हल्के लक्षणों की उपस्थिति अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता को नकारती नहीं है, विशेष रूप से COVID-19 की रोगी के शरीर को तेजी से खराब करने की क्षमता को देखते हुए।

आयोग ने यह भी टिप्पणी की कि बीमा कंपनी के कठोर और अहंकारी रवैये के कारण, शिकायतकर्ता को कठिनाइयों का सामना करना पड़ा और इस तरह के कृत्यों की गंभीर जांच की आवश्यकता है। इसने 'अटकलों' और 'बीमा' के बीच अंतर करते हुए कहा कि बीमा आर्थिक सुरक्षा की एक महत्वपूर्ण परत प्रदान करता है, सट्टा परिणामों के विपरीत जो मौका और संयोग पर आधारित होते हैं।