बैंगलोर जिला आयोग एचडीएफसी एर्गो हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी को अप्रमाणित पूर्व-मौजूदा बीमारी के आधार पर दावे के गलत तरीके से अस्वीकार करने के लिए उत्तरदायी ठहराया

अतिरिक्त जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग- III, के अध्यक्ष शिवराम के और रेखा सयनवर (सदस्य) की खंडपीठ ने एचडीएफसी एर्गो हेल्थ इंश्योरेंस को चिकित्सा साक्ष्य के साथ प्रमाणित किए बिना पहले से मौजूद स्थिति के आधार पर वास्तविक दावे को खारिज करने के लिए सेवाओं में कमी के लिए उत्तरदायी ठहराया।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता, एक्सिस बैंक के एक ग्राहक ने बैंक के सुझाव पर एचडीएफसी एर्गो हेल्थ इंश्योरेंस से एक स्वास्थ्य पॉलिसी खरीदी। शिकायतकर्ता ने पहले अक्टूबर 2019 तक न्यू इंडिया एश्योरेंस कंपनी लिमिटेड के साथ स्वास्थ्य बीमा किया था, जिसके बाद उन्होंने एचडीएफसी एर्गो हेल्थ इंश्योरेंस के साथ हेल्थ वॉलेट फैमिली फ्लोटर पॉलिसी में स्विच किया। जनवरी और फरवरी 2020 में अपोलो अस्पताल, बेंगलुरु में अस्पताल में भर्ती होने के बाद, शिकायतकर्ता ने बीमा कंपनी के पास कुल 5,90,217/- रुपये के चिकित्सा खर्चों के लिए दावा दायर किया, जिसे पहले से मौजूद मधुमेह मेलिटस के प्रकटीकरण न बताते हुए खारिज कर दिया गया था।

शिकायतकर्ता ने तर्क दिया कि उसने किसी भी प्रासंगिक चिकित्सा जानकारी को वापस नहीं लिया। उन्होंने तर्क दिया कि उन्होंने बीमा कंपनी के आश्वासन पर भरोसा किया कि पॉलिसी प्राप्त करने से पहले कोई प्री-मेडिकल चेक-अप की आवश्यकता नहीं थी। व्यथित होकर शिकायतकर्ता ने बीमा कंपनी और बैंक के विरुद्ध अतिरिक्त जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग-III, शहरी बंगलौर में उपभोक्ता शिकायत दर्ज करा।

बीमा कंपनी ने तर्क दिया कि शिकायतकर्ता ने अच्छे स्वास्थ्य की घोषणा प्रदान की जिसके कारण चिकित्सा इतिहास के सत्यापन के बिना पॉलिसी जारी की गई। दावा दर्ज करने पर, यह पाया गया कि शिकायतकर्ता को 2016 से मधुमेह मेलिटस और 2007 से L4-5 डिस्क प्रोलैप्स था, जिन शर्तों का प्रस्ताव फॉर्म में खुलासा नहीं किया गया था। यह बनाए रखा गया कि यह गैर-प्रकटीकरण दावे की अस्वीकृति और बाद में पॉलिसी की समाप्ति को उचित ठहराता है।

इसके अतिरिक्त, बैंक ने तर्क दिया कि एक अनुसूचित बैंक के रूप में, इसने केवल पॉलिसी खरीद की सुविधा प्रदान की और भारतीय अनुबंध अधिनियम की धारा 230 के तहत उत्तरदायी नहीं ठहराया जाना चाहिए, जो विशिष्ट परिस्थितियों के लागू होने तक इसकी देयता को सीमित करता है।

जिला आयोग द्वारा अवलोकन:

जिला आयोग ने नोट किया कि बीमा कंपनी हृदय रोग के लिए पूर्व अस्पताल में भर्ती या उपचार साबित करने वाले दस्तावेजों के साथ अपने दावे को साबित करने में विफल रही। इसलिए, यह माना गया कि शिकायतकर्ता द्वारा प्रदान किया गया डिस्चार्ज सारांश कथित चिकित्सा इतिहास को पर्याप्त रूप से स्थापित नहीं करता है। इसलिए, जिला आयोग ने माना कि बीमा कंपनी ने यह साबित नहीं किया कि शिकायतकर्ता ने पहले से मौजूद किसी भी बीमारी को दबा दिया जैसा कि आरोप लगाया गया है। जिला आयोग ने सेवाओं में कमी के लिए बीमा कंपनी को उत्तरदायी ठहराया।

मेडिकल बिलों और साक्ष्य के रूप में प्रस्तुत दस्तावेजों की समीक्षा करने पर, जिला आयोग ने माना कि चिकित्सा व्यय वास्तव में शिकायतकर्ता द्वारा 5,99,272/- रुपये खर्च किए गए थे। इसलिए, जिला आयोग ने बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को 5,99,272 / बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को मानसिक पीड़ा के लिए 20,000 रुपये का मुआवजा और मुकदमेबाजी लागत के लिए 10,000 रुपये का भुगतान करने का भी निर्देश दिया।