एर्नाकुलम जिला आयोग ने फ्यूचर जनरल इंडिया इंश्योरेंस कंपनी को वास्तविक चिकित्सा दावे के गलत तरीके से अस्वीकार करने के लिए उत्तरदायी ठहराया

जिला उपभोक्ता विवाद प्रतितोष आयोग, एर्नाकुलम के अध्यक्ष श्री डीबी बीनू, श्री वी. रामचंद्रन (सदस्य) और श्रीमती श्रीविधि टीएन की खंडपीठ ने फ्यूचर जनरल इंडिया इंश्योरेंस कंपनी लि आयोजित की गई थी। सेवा में कमी के लिए उत्तरदायी। बीमा कंपनी ने कोरोना रक्षक पॉलिसी के तहत एक वास्तविक चिकित्सा दावे को गलत तरीके से अस्वीकार कर दिया।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता ने फ्यूचर जनरल इंडिया इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड से कोरोना रक्षक पॉलिसी ली। पॉलिसी के तहत बीमित व्यक्ति शिकायतकर्ता और उसकी मां थे। कोविड-19 अस्पताल में भर्ती होने के लिए बीमित राशि दोनों बीमित व्यक्तियों के लिए 1,50,000/- रुपये थी, जिसका कुल प्रीमियम 3,025/- रुपये था। इसके बाद, शिकायतकर्ता को कोच्चि में अमृता इंस्टीट्यूट ऑफ मेडिकल साइंसेज एंड रिसर्च सेंटर में एक रोगी के रूप में भर्ती कराया गया था। उसी दिन किया गया कोविड-19 एंटीजन टेस्ट पॉजिटिव आया। शिकायतकर्ता ने अस्पताल के खर्च के लिए 54,982 / एम्स में श्वसन चिकित्सा विभाग में उनका इलाज किया गया और उन्हें 12.12.2020 को छुट्टी दे दी गई।

शिकायतकर्ता ने 21.12.2020 को बीमा कंपनी को दावा सूचना भेजी और उसी दिन उनसे एक पावती प्राप्त की, जिसमें निर्धारित प्रारूप में प्रतिपूर्ति दावा फॉर्म का अनुरोध किया गया था। उन्होंने स्वास्थ्य बीमा दावा फॉर्म जमा किया, जिसमें एम्स से डिस्चार्ज सारांश सहित छह दस्तावेज संलग्न थे। बीमा कंपनी ने 15.01.2021 को दावा दस्तावेजों की प्राप्ति को स्वीकार किया और इसे पंजीकृत किया।

हालांकि, बीमा कंपनी ने 18.03.2021 को एक अस्वीकृति पत्र जारी किया, जिसमें कहा गया कि शिकायतकर्ता को सभी दवाएं मौखिक रूप से प्राप्त हुईं और मुख्य रूप से जांच, मूल्यांकन और सहायक उपचार के लिए अस्पताल में भर्ती कराया गया। इसने तर्क दिया कि अस्पताल में भर्ती होने के लिए सरकार द्वारा COVID-19 उपचार के लिए नामित अस्पताल में न्यूनतम बयान-दो लगातार रोगी देखभाल घंटों की न्यूनतम अवधि के लिए प्रवेश की आवश्यकता होती है।

शिकायतकर्ता ने तर्क दिया कि उसे 07.12.2020 से 12.12.2020 तक एक इनपेशेंट के रूप में माना गया था जिसने पॉलिसी की आवश्यकताओं को पूरा किया। अस्पताल में भर्ती होने के दौरान, उनके रक्त में पोटेशियम का स्तर कम था, और उन्हें इसके लिए दवा मिली। उन्हें COVID-19 के अलावा प्रणालीगत उच्च रक्तचाप का भी पता चला था। इसलिए, इनपेशेंट उपचार आवश्यक था। COVID के बाद, शिकायतकर्ता को सांस लेने में तकलीफ और थकान का सामना करना पड़ा, जिससे उसे काम करने से रोक दिया गया। उन्हें 18.12.2020 तक होम क्वॉरन्टीन में रहने और 24.12.2020 को समीक्षा के लिए उपस्थित होने की सलाह दी गई। दावा दस्तावेज प्राप्त करने के बावजूद, बीमा कंपनी ने उसके वास्तविक दावे को अस्वीकार कर दिया। शिकायतकर्ता ने जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, एर्नाकुलम, केरल में एक उपभोक्ता शिकायत दर्ज की।

आयोग द्वारा अवलोकन:

जिला आयोग ने पॉलिसी के बहिष्करण खंड का अवलोकन किया जिसमें कहा गया था कि इनपेशेंट देखभाल का अर्थ है उपचार जिसके लिए बीमित व्यक्ति को COVID-19 के उपचार के लिए बहत्तर घंटे से अधिक समय तक लगातार अस्पताल में रहना पड़ता है। उपलब्ध साक्ष्य के अनुसार, शिकायतकर्ता को पॉलिसी क्लॉज के पालन में पाया गया जो उसे बीमा राशि का हकदार था।

जिला आयोग ने माना कि बीमा कंपनी ने शिकायतकर्ता के दावे को गलत तरीके से अस्वीकार कर दिया। इसे सेवा में कमी के लिए उत्तरदायी ठहराया गया। जिला आयोग ने बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को 1,50,000 रुपये के साथ 10,000 रुपये मुआवजे के रूप में और 5,000 रुपये मुकदमेबाजी लागत के रूप में भुगतान करने का निर्देश दिया।