गुजरात राज्य आयोग ने नेशनल इंश्योरेंस कंपनी को बीमारी के पूर्व अस्तित्व के प्रमाण के बिना दावे के गलत तरीके से अस्वीकार करने के लिए उत्तरदायी ठहराया

राज्य उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग,गुजरात के सदस्य आर. एन. मेहता और पी. आर. शाह की गुजरात की खंडपीठ ने नेशनल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड को चिकित्सा उपचार के झूठे दावे के लिए सेवाओं में कमी के लिए उत्तरदायी ठहराया। आयोग ने बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को चिकित्सा दावे के लिए 28,196 रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता श्री अंकुर मनहरभाई नायक ने 22.08.2014 से 21.08.2015 तक की अवधि के लिए नेशनल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड की मेडिक्लेम पॉलिसी ली। पॉलिसी की वैधता अवधि के भीतर, शिकायतकर्ता ने पेट दर्द का अनुभव किया और बाद में उसे डॉ मोघाभाई अस्पताल में भर्ती कराया गया। इसके बाद, शिकायतकर्ता ने अस्पताल में चिकित्सा उपचार के लिए कुल 28,196/- रुपये खर्च किए। अस्पताल में भर्ती होने के बाद, शिकायतकर्ता ने बीमा कंपनी को किए गए खर्चों के बारे में विधिवत सूचित किया और दावे की प्रतिपूर्ति के लिए सभी प्रासंगिक दस्तावेज जमा किए। हालांकि, बीमा कंपनी चुप रही और दावे पर कोई प्रतिक्रिया नहीं दी। बीमा कंपनी के इस गैर-उत्तरदायी रुख का सामना करते हुए, शिकायतकर्ता ने जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, नवसारी, गुजरात में बीमा कंपनी के खिलाफ उपभोक्ता शिकायत दर्ज की। बीमा कंपनी ने तर्क दिया कि पॉलिसी की खरीद के समय, शिकायतकर्ता को अग्नाशयशोथ की पहले से मौजूद चिकित्सा स्थिति के बारे में सूचित नहीं किया गया था। बीमा कंपनी ने तर्क दिया कि यह बीमा पॉलिसी का उल्लंघन था।

जिला आयोग ने माना कि बीमा कंपनी इस दावे को साबित करने में विफल रही कि शिकायतकर्ता पहले से मौजूद बीमारी से पीड़ित था। इसके बाद, जिला आयोग ने माना कि बीमा कंपनी द्वारा दावे को अस्वीकार करना मनमाना और अनुचित था। नतीजतन, अदालत ने बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को इलाज के दौरान हुए चिकित्सा खर्च के लिए 28,196 रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया।

इसके बाद, बीमा कंपनी ने जिला आयोग के निर्णय को गुजरात राज्य उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग में अपील की।

बीमा कंपनी ने तर्क दिया कि शिकायतकर्ता ने 2013 में पॉलिसी खरीदी थी, और सूरत इंस्टीट्यूट ऑफ डाइजेस्टिव साइंसेज ("SIDS") से डिस्चार्ज सारांश ने संकेत दिया कि शिकायतकर्ता के पास 2012 में अग्नाशयशोथ का 'इतिहास' था। इस जानकारी के आधार पर, बीमा कंपनी ने तर्क दिया कि अग्नाशयशोथ पहले से मौजूद बीमारी थी, और पॉलिसी क्लॉज 4.1 के अनुसार, शिकायतकर्ता पॉलिसी के 36 महीने पूरे करने के बाद ही दावे का हकदार था। अपीलकर्ता ने एसआईडीएस से प्रमाण पत्र का संदर्भ देते हुए अस्वीकार को उचित ठहराया, जिसमें कहा गया था कि 'अग्नाशयशोथ का इतिहास' प्रवेश के समय परिवार के किसी सदस्य द्वारा प्रदान की गई जानकारी पर आधारित है।

आयोग द्वारा अवलोकन:

राज्य आयोग ने नोट किया कि डॉ. मोघाभाई के अस्पताल में इलाज के बाद, शिकायतकर्ता को आगे के इलाज के लिए एसआईडीएस में स्थानांतरित करने की सलाह दी गई थी। उन्हें 2015 में 'अग्नाशयशोथ' के इलाज के लिए एसआईडीएस में भर्ती कराया गया था, जहां उन्होंने 1,32,872/- रुपये खर्च किए थे। राज्य आयोग ने नोट किया कि, हालांकि शिकायतकर्ता 2015 में बीमारी का इलाज करवा रहा था, बीमा कंपनी यह सुझाव देने के लिए पर्याप्त सबूत देने में विफल रही कि शिकायतकर्ता 2012 में बीमा पॉलिसी की खरीद के समय बीमारी से पीड़ित था। नतीजतन, राज्य आयोग ने बीमा कंपनी द्वारा निर्धारित तर्कों को खारिज कर दिया।

इसलिए, राज्य आयोग ने जिला आयोग के फैसले को बरकरार रखा और बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को उसके द्वारा किए गए चिकित्सा खर्च के लिए 28,196 निर्देश दिया।