शराब पीने की आदत छुपाना शराब से हुई समस्या के कारण अस्पताल में भर्ती होने पर स्वास्थ्य बीमा दावा खारिज करने को उचित ठहराता है: सुप्रीम कोर्ट

सुप्रीम कोर्ट ने हाल ही में फैसला सुनाया कि अगर पॉलिसीधारक ने पॉलिसी खरीदते समय शराब पीने की आदत को छुपाया है तो बीमाकर्ता शराब पीने से संबंधित स्वास्थ्य दावों को खारिज कर सकते हैं।

सुप्रीम कोर्ट ने जीवन बीमा निगम (LIC) के उस फैसले को मंजूरी दे दी है जिसमें उसने "जीवन आरोग्य" योजना के तहत पॉलिसीधारक के अस्पताल में भर्ती होने के दावे को खारिज कर दिया था क्योंकि उसने शराब पीने की अपनी आदत के बारे में गलत जानकारी दी थी।

जस्टिस विक्रम नाथ और जस्टिस संदीप मेहता की पीठ राष्ट्रीय उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग (NCDRC) के आदेश के खिलाफ LIC द्वारा दायर अपील पर फैसला कर रही थी, जिसने दावेदार को ₹5,21,650 और लागत का भुगतान करने के राज्य और जिला मंचों के फैसले को बरकरार रखा था।

इस मामले में, दावेदार के पति महिपाल ने 2013 में LIC की "जीवन आरोग्य" पॉलिसी ली थी। इस पॉलिसी में अस्पताल में नकद लाभ प्रदान किया गया था, जिसके तहत बीमाधारक को गैर-आईसीयू अस्पताल में भर्ती होने पर ₹1,000 और आईसीयू अस्पताल में भर्ती होने पर ₹2,000 का दैनिक नकद भुगतान करने का अधिकार था। पॉलिसी लेने के लगभग एक साल बाद, पॉलिसीधारक को पेट में तेज दर्द के कारण अस्पताल में भर्ती कराया गया। एक महीने के अस्पताल में भर्ती होने के बाद, उसकी मृत्यु हो गई।

पॉलिसीधारक की विधवा द्वारा किए गए दावे को LIC ने इस आधार पर खारिज कर दिया कि मृतक ने अपनी पुरानी शराब की लत के बारे में महत्वपूर्ण जानकारी छिपाई थी। LIC ने जीवन आरोग्य योजना के बहिष्करण खंड, विशेष रूप से खंड 7(xi) का हवाला दिया, जो "स्व-पीड़ित चोटों या स्थितियों (आत्महत्या का प्रयास) और/या किसी भी दवा या शराब के उपयोग या दुरुपयोग और इससे उत्पन्न जटिलताओं" के लिए कवरेज को बाहर करता है।

इसके बाद दावेदार ने उपभोक्ता फोरम का दरवाजा खटखटाया, जिसने एलआईसी को चिकित्सा व्यय की प्रतिपूर्ति करने का निर्देश दिया।

सुप्रीम कोर्ट ने एनसीडीआरसी और उपभोक्ता फोरम द्वारा अपनाए गए दृष्टिकोण को अस्वीकार कर दिया। शुरू में, कोर्ट ने नोट किया कि उपभोक्ता फोरम ने पॉलिसी को चिकित्सा प्रतिपूर्ति पॉलिसी के रूप में गलत समझा। भले ही दावा सही पाया गया हो, दावेदार केवल निर्दिष्ट नकद लाभ का हकदार था।

इसके बाद, कोर्ट ने मेडिकल रिकॉर्ड की जांच की, जिसमें स्पष्ट रूप से कहा गया था कि रोगी का "लगातार शराब सेवन" का इतिहास रहा है। पॉलिसी के प्रस्ताव फॉर्म में एक विशिष्ट प्रश्न था - "क्या बीमित व्यक्ति शराब/सिगरेट/बीड़ी या किसी भी रूप में तंबाकू का सेवन करता है?"। पॉलिसीधारक द्वारा इस प्रश्न का उत्तर "नहीं" दिया गया।

एससीडीआरसी ने शराब के लगातार सेवन के बारे में अस्पताल के नोट को इस आधार पर खारिज कर दिया कि यह पॉलिसी लेने के एक साल बाद जारी किया गया था। सुप्रीम कोर्ट ने इस दृष्टिकोण से असहमति जताते हुए कहा कि लंबे समय तक शराब के सेवन से होने वाली पुरानी लीवर की बीमारी रातोंरात विकसित नहीं होती है।

न्यायालय ने कहा, "मृतक की शराब पीने की आदत लंबे समय से चली आ रही थी, जिसे उसने पॉलिसी लेते समय जानबूझकर छिपाया था। तथ्यों को छिपाने के कारण अपीलकर्ता द्वारा अपवर्जन खंड के तहत दावे को अस्वीकार करना उचित था।"

एनसीडीआरसी ने सुलभा प्रकाश मोटेगांवकर एवं अन्य बनाम जीवन बीमा निगम (2015) में सर्वोच्च न्यायालय के निर्णय पर भरोसा किया था, जिसमें कहा गया था कि पहले से मौजूद बीमारी को छिपाना दावे को खारिज करने का आधार नहीं है। हालांकि, न्यायालय ने तथ्यों के आधार पर सुलभा प्रकाश मोटेगांवकर को अलग किया, यह देखते हुए कि उस मामले में, दबाई गई बीमारी मौत का कारण नहीं थी। हालांकि, इस मामले में मौत का कारण हृदय गति रुकना था, लेकिन यह उसकी पुरानी यकृत की बीमारी से संबंधित थी, जो शराब की लत के कारण विकसित हुई थी।

कोर्ट ने कहा, "रिकॉर्ड से पता चलता है कि उन्हें गंभीर पेट दर्द और उल्टी के लिए अस्पताल में भर्ती कराया गया था - ऐसी जटिलताएँ जो आमतौर पर क्रोनिक लिवर रोग से जुड़ी होती हैं। कार्डियक अरेस्ट के कारण दम तोड़ने से पहले वे लगभग एक महीने तक अस्पताल में भर्ती रहे। इस मेडिकल इतिहास को देखते हुए, यह नहीं कहा जा सकता कि कार्डियक अरेस्ट एक अलग घटना थी, जो पहले से मौजूद क्रोनिक लिवर रोग से संबंधित नहीं थी।"

कोर्ट ने यह भी नोट किया कि बाद में बजाज एलियांज लाइफ इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड बनाम बलबीर कौर के एक बाद के फैसले में सुलभा प्रकाश मोटेगांवकर को यह कहते हुए समझाया गया था कि जब पहले से मौजूद बीमारी मौत का कारण थी, तो उसका दबाना दावे को अस्वीकार करने को उचित ठहराएगा।

कोर्ट ने कहा, "इस प्रकार, सुलभा प्रकाश मोटेगांवकर गैर-प्रकटीकरण के सभी मामलों पर लागू कानून के सामान्य सिद्धांत को स्थापित नहीं करता है। इसके बजाय, प्रत्येक मामले का मूल्यांकन उसके विशिष्ट तथ्यों के आधार पर किया जाना चाहिए।"

"मृतक की क्रोनिक शराब की लत और लिवर की बीमारी ऐसे महत्वपूर्ण तथ्य थे जिन्हें पॉलिसी प्राप्त करते समय जानबूझकर दबा दिया गया था। स्पष्ट बहिष्करण खंड को देखते हुए, अपीलकर्ता द्वारा दावे को अस्वीकार करना उचित था।"

हालांकि न्यायालय ने एलआईसी की अस्वीकृति को बरकरार रखा, लेकिन उसने यह भी कहा कि उपभोक्ता आयोग के निर्देशों के अनुसार एलआईसी द्वारा दावेदार को 3 लाख रुपये की राशि पहले ही चुका दी गई थी। प्रतिवादी की वित्तीय स्थिति को देखते हुए न्यायालय ने एलआईसी को दावेदार से राशि वसूलने की अनुमति देने से मना कर दिया।