यदि बीमा धारक व्यक्ति पहले से मौजूद बीमारी का खुलासा करने में विफल रहा तो बीमा कंपनी मेडिक्लेम को अस्वीकार कर सकती है: कर्नाटक हाईकोर्ट

कर्नाटक हाईकोर्ट ने कहा कि मेडिक्लेम पॉलिसी अत्यंत सद्भाव का बीमा अनुबंध है, जिसमें पहले से मौजूद बीमारी का खुलासा करना बीमाधारक का कर्तव्य है। ऐसा नहीं करने के बाद बीमा कंपनी द्वारा दावे को अस्वीकार किया जा सकता है।

जस्टिस एम नागप्रसन्ना की एकल पीठ ने बीमा लोकपाल के याचिकाकर्ताओं के बीमा दावे को स्वीकार करने से इनकार करने के आदेश के खिलाफ दंपति द्वारा दायर याचिका खारिज करते हुए कहा।

याचिकाकर्ताओं ने दूसरी प्रतिवादी/बीमा कंपनी द्वारा जारी किए गए अस्वीकृति पत्र को रद्द करने और याचिकाकर्ताओं के बीमा दावे के रूप में 28,43,684 रुपये की राशि जारी करने का निर्देश देने की मांग की।

बेंच ने कहा,

"मेडिक्लेम पॉलिसी गैर-जीवन बीमा पॉलिसी होने के नाते अनुबंध Uberrimae fidei की श्रेणी में आने वाले बीमा का अनुबंध है, जिसका अर्थ बीमित व्यक्ति की ओर से अत्यधिक सद्भाव का अनुबंध होगा। पहले से मौजूद बीमारी को प्रकट करना बीमित व्यक्ति का कर्तव्य है। ऐसा नहीं करने पर दावे को अस्वीकार करने में दोष नहीं पाया जा सकता है।"

मामले का विवरण:

याचिकाकर्ताओं ने 29-04-2017 को "होम सुरक्षा प्लस" नीति का लाभ उठाया, जिसमें प्रमुख मेडिकल बीमारी और प्रक्रियाएं शामिल हैं। 10-08-2020 को विक्रम अस्पताल के डॉक्टरों ने पहली याचिकाकर्ता को मल्टीपल स्केलेरोसिस से पीड़ित होने का पता लगाया और तुरंत इलाज शुरू किया। उपचार के बाद बीमा दावा दूसरे प्रतिवादी/कंपनी द्वारा दिए गए बीमा कवरेज के आधार पर किया गया।

हालांकि इस दावे को इस आधार पर खारिज कर दिया गया कि पहली याचिकाकर्ता को 27-03-2017 से मल्टीपल स्केलेरोसिस से पीड़ित होने का पता चला और बीमारी पहले से है, जिसे याचिकाकर्ताओं द्वारा इस तरह के बीमा का दावा करने वाले फॉर्म भरते समय नहीं बताया गया।

जांच - परिणाम:

पीठ ने कहा कि 27-03-2017 को पहली याचिकाकर्ता को चक्कर और उल्टी आने लगे। उसे शुरू में बैपटिस्ट अस्पताल ले जाया गया, जिसने एमआरआई कराने की सलाह दी। डॉक्टरों ने रिपोर्ट का अध्ययन करने पर कहा कि निदान सीएनएस ('केंद्रीय तंत्रिका तंत्र') का तीव्र चक्कर व्हाइट मैटर डिसीस है। अस्पताल में वर्णित कोर्स 'बीटा हिस्टाइन के साथ रोगसूचक उपचार' है।

इसके अलावा, बाहर किए गए एमआरआई ने ऊपरी पोन्स (मल्टीपल स्केलेरोसिस) के डोरसो मेडियल पहलू में टी 2 हाइपरिंटेंस घाव दिखाया। डिस्चार्ज होने पर न्यूरोलॉजी राय की सलाह दी गई। यह देखा गया कि पहला याचिकाकर्ता लक्षणात्मक रूप से बेहतर है। नियमित निगरानी की भी सलाह दी। 10-04-2017 को न्यूरोलॉजी विभाग के पास समीक्षा होनी थी। इसलिए, पहली याचिकाकर्ता को मल्टीपल स्केलेरोसिस से जुड़े रोगसूचक का निदान किया गया।

पीठ ने कहा,

"इसलिए डॉक्टरों के मन में यह संदेह है कि यह मल्टीपल स्केलेरोसिस हो सकता है, क्योंकि यह सेंट्रल नर्वस सिस्टम से जुड़ा है। 30-03-2017 को पहली तारीख के लगभग 3 दिनों के बाद डिस्चार्ज किया गया। याचिकाकर्ता रोगी है। डिस्चार्ज होने के 30 दिनों के बाद याचिकाकर्ताओं को बीमा पॉलिसी की पेशकश की गई और इसे 29-04-2017 को उनके द्वारा स्वीकार कर लिया गया।"

बीमा पॉलिसी का उल्लेख करते हुए और मेडिकल रिकॉर्ड के माध्यम से जाने पर पीठ ने कहा,

"याचिकाकर्ताओं के वकील का तर्क यह है कि यह पहले से मौजूद बीमारी नहीं है। यह पहली बार मल्टीपल स्केलेरोसिस होने का निदान किया गया। यह सबमिशन रिकॉर्ड के खिलाफ जाता है और अस्वीकार्य है। नामकरण के संदर्भ में मेडिकल शब्दावली तय नहीं की जा सकती। हालांकि पहली याचिकाकर्ता का हर निदान मल्टीपल स्केलेरोसिस से संबंधित है।"

तदनुसार, कोर्ट ने याचिका खारिज कर दी।

केस टाइटल: एमआरएस. जया एलिजाबेथ मैथ्यू और अन्य बनाम कर्नाटक और अन्य राज्य के लिए बीमा लोकपाल

केस नंबर: रिट याचिका नंबर 14346/2021

साइटेशन: लाइव लॉ (कार) 424/2022

आदेश की तिथि: 21 अक्टूबर, 2022

उपस्थिति: अपूर्व खातोर, परशुराम ए.एल के वकील, याचिकाकर्ताओं के एडवोकेट, आर2 के एडवोकेट एस.कृष्णा किशोर।

ऑर्डर डाउनलोड करने के लिए यहां क्लिक करें