मेडिकल इंश्योरेंस | एक बार बीमाकर्ता ने मान लिया कि बीमारी को छिपाना महत्वपूर्ण नहीं है तो वह आगे के दावों या नवीनीकरण से इनकार नहीं किया जा सकता : सुप्रीम कोर्ट

सुप्रीम कोर्ट ने मंगलवार को कहा कि एक बार जब किसी व्यक्ति के पक्ष में वैध बीमा पॉलिसी हो, तो उस पर हुए खर्च की प्रतिपूर्ति के दावे का भुगतान किया जाना चाहिए। यह भी कहा गया कि एक बार जब बीमा कंपनी ने स्वीकार कर लिया कि पॉलिसी खरीदते समय किसी बीमारी को छिपाना कोई महत्वपूर्ण बात नहीं थी क्योंकि यह उस बीमारी से संबंधित नहीं है जिसके कारण मृत्यु हुई, तो वह बाद में उसी आधार पर बीमा पॉलिसी पर आगे के दावों या नवीनीकरण से इनकार नहीं कर सकती है।

जस्टिस अभय एस ओक और जस्टिस राजेश बिंदल की पीठ एक ऐसे पति की अपील पर विचार कर रही थी जिसने अपनी पत्नी को डिम्बग्रंथि के कैंसर से खो दिया था। अपीलकर्ता की शिकायत यह थी कि उसकी पत्नी के इलाज पर किए गए खर्च की प्रतिपूर्ति बीमा कंपनी द्वारा नहीं की गई थी। बीमा पॉलिसी के नवीनीकरण को भी इस आधार पर अस्वीकार कर दिया गया कि प्रारंभिक पॉलिसी लेते समय, अपीलकर्ता ने यह खुलासा नहीं किया कि उसकी पत्नी रूमेटिक हृदय रोग से पीड़ित थी, भले ही उसकी मृत्यु का कारण डिम्बग्रंथि का कैंसर था।

शीर्ष अदालत ने अपीलकर्ता द्वारा चुनौती दिए गए राष्ट्रीय आयोग के आदेश को रद्द कर दिया और बीमा कंपनी को पॉलिसियों को नवीनीकृत करने के निर्देश के संबंध में जिला फोरम और राज्य फोरम द्वारा पारित आदेश को बहाल कर दिया।

सुप्रीम कोर्ट ने पाया कि दावे की अस्वीकृति को पहले निचली फोरम द्वारा रद्द कर दिया गया था और बीमा कंपनी द्वारा पहले ही स्वीकार कर लिया गया था:

कोर्ट ने टिप्पणी की, “..यहां तक कि बीमा कंपनी ने भी इस तथ्य को स्वीकार कर लिया कि पॉलिसी खरीदते समय अपीलकर्ता की मृत पत्नी को जिस बीमारी का सामना करना पड़ा था, उसका उल्लेख न करना महत्वपूर्ण नहीं था, क्योंकि मृत्यु एक अलग बीमारी से हुई थी। दोनों का एक दूसरे से कोई संबंध नहीं था। अब, बीमा कंपनी को 07.07.2009 से आगे की अवधि के लिए अपीलकर्ता को बीमा पॉलिसी के नवीनीकरण से इनकार करने के लिए समान याचिका दायर करने की अनुमति नहीं दी जा सकती है।''

2008 में अपीलकर्ता की पत्नी के इलाज के दावों को बीमा कंपनी ने अस्वीकार कर दिया था। इसे चुनौती देते हुए अपीलकर्ता ने जिला फोरम का दरवाजा खटखटाया था। जिला फोरम ने शिकायत स्वीकार कर ली और बीमा कंपनी द्वारा दावों को अस्वीकार करने को रद्द कर दिया। जिला फोरम ने माना कि पत्नी की जिस बीमारी को छुपाने का दावा किया गया था और जिस बीमारी का इलाज कराया गया था, उसके बीच कोई संबंध नहीं है। बीमा कंपनी को नवीनीकरण शुल्क के भुगतान पर पॉलिसी के समाप्त होने की तारीख से नवीनीकृत करने का निर्देश दिया गया था।

जिला फोरम के आदेश को बीमा कंपनी ने राज्य आयोग के समक्ष चुनौती दी लेकिन खारिज कर दिया गया। राज्य आयोग के आदेश को बीमा कंपनी ने राष्ट्रीय आयोग के समक्ष चुनौती दी थी। बीमा कंपनी द्वारा राष्ट्रीय आयोग के समक्ष चुनौती 07.07.2009 से बीमा पॉलिसी के नवीनीकरण के निर्देश के खिलाफ थी। उपचार के लिए अपीलकर्ता द्वारा खर्च की गई राशि पर विवाद नहीं किया गया और उसका विधिवत भुगतान किया गया।

बीमा कंपनी ने तर्क दिया कि 31.03.2009 को बीमा नियामक और विकास प्राधिकरण द्वारा जारी दिशानिर्देशों के आधार पर नवीनीकरण से इनकार कर दिया गया था कि धोखाधड़ी, नैतिक खतरे या गलत बयानी के आधार पर नवीनीकरण से इनकार किया जा सकता है।

राष्ट्रीय आयोग ने एक अंतरिम आदेश पारित किया जिसमें जिला फोरम द्वारा जारी निर्देश के अनुसार नीति के नवीनीकरण का निर्देश दिया गया, जैसा कि राज्य आयोग ने संशोधन याचिका के अंतिम परिणाम के अधीन रखा था। आयोग के अंतरिम आदेश के आलोक में बीमा पॉलिसी का कई बार नवीनीकरण किया गया और 07.07.2009 से आगे की पॉलिसी अक्टूबर 2011 में नवीनीकृत की गई।

अपीलकर्ता द्वारा 2009 से 2011 तक अपनी पत्नी के इलाज पर खर्च की गई राशि की प्रतिपूर्ति के लिए 2012 में एक और शिकायत दायर की गई थी क्योंकि इसे बीमा कंपनी ने खारिज कर दिया था। बीमा कंपनी ने इस आधार पर दावा अस्वीकार कर दिया कि उक्त अवधि के लिए बीमा पॉलिसी का नवीनीकरण राष्ट्रीय आयोग के समक्ष विचाराधीन था। हालांकि, जिला फोरम ने अपीलकर्ता को खर्चों की प्रतिपूर्ति का निर्देश दिया और राज्य आयोग ने जिला फोरम के आदेश को बरकरार रखा।

राज्य आयोग के आदेश को बीमा कंपनी द्वारा राष्ट्रीय आयोग के समक्ष भी चुनौती दी गई और आयोग ने एक सामान्य आदेश के माध्यम से दोनों पुनरीक्षण याचिकाओं का फैसला किया।

पॉलिसी की खरीद के समय अपीलकर्ता द्वारा तथ्यों को छिपाने के कारण, राष्ट्रीय आयोग ने अपने सामान्य आदेश में 2009 के बाद पॉलिसियों के नवीनीकरण के निर्देश को रद्द कर दिया। इलाज पर हुए खर्च की प्रतिपूर्ति के दावे को भी आयोग ने इस आधार पर खारिज कर दिया कि अपीलकर्ता यह बताने में विफल रहा कि पॉलिसी लेने के समय उसकी पत्नी पहले से ही रूमेटिक हृदय रोग से पीड़ित थी। इसे अपीलकर्ता ने शीर्ष अदालत में चुनौती दी थी।

राष्ट्रीय आयोग के आदेश को रद्द करते हुए और बीमा कंपनी को पॉलिसियों को नवीनीकृत करने के निर्देश के संबंध में जिला फोरम और राज्य फोरम द्वारा पारित आदेश को बहाल करते हुए, शीर्ष अदालत ने पाया कि बीमा कंपनी द्वारा दावे की अस्वीकृति को रद्द कर दिया गया था और आदेश दिया गया था।

वह बीमा कंपनी द्वारा पहले ही स्वीकार कर लिया गया था और निचले अधिकारियों के निर्देश पर बीमा कंपनी द्वारा अपीलकर्ता के बकाया का भुगतान करने के बाद बीमा कंपनी अपीलकर्ता के आगे के दावे या नवीनीकरण से इनकार नहीं कर सकती है:

“जिस आधार पर अपीलकर्ता को बीमा पॉलिसी के नवीनीकरण से इनकार करने की मांग की गई है, वह यह है कि प्रारंभिक पॉलिसी लेते समय, अपीलकर्ता यह खुलासा करने में विफल रहा था कि उसकी पत्नी (अब मृत) रूमेटिक हृदय रोग से पीड़ित थी। हालाँकि उनकी मृत्यु कैंसर से हुई। तथ्य यह है कि अपीलकर्ता द्वारा पहली पॉलिसी 07.07.2007 से 06.07.2008 की अवधि के लिए ली गई थी, जिसे एक और वर्ष के लिए नवीनीकृत किया गया था। उस अवधि के दावे भी अस्वीकार कर दिए गए, जिसमें अपीलकर्ता के पास वैध पॉलिसी उपलब्ध थी। बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण द्वारा 31 मार्च 2009 को जारी किए गए दिशानिर्देशों पर भरोसा करते हुए 07.07.2009 के बाद पॉलिसी के नवीनीकरण से इनकार कर दिया गया था। अपीलकर्ता का दावा उसी आधार पर खारिज कर दिया गया था, अर्थात् बीमारी का खुलासा न करने के आधार पर। अपीलकर्ता की पत्नी (अब मृत) को प्रारंभिक पॉलिसी खरीदते समय कष्ट हुआ था। बीमा कंपनी द्वारा दावे को अस्वीकार करना उपभोक्ता संरक्षण अधिनियम, 1986 के तहत विभिन्न स्तरों पर फोरम के समक्ष विचार का विषय था। दावे को इस आधार पर अस्वीकार किया गया कि अपीलकर्ता द्वारा उस समय कुछ महत्वपूर्ण तथ्यों को छुपाया गया था। पॉलिसी की खरीद को उचित नहीं पाया गया और बीमा कंपनी को 07.07.2007 से 06.07.2009 की अवधि के लिए किए गए खर्चों की प्रतिपूर्ति करने का निर्देश दिया गया। उक्त राशि का भुगतान बीमा कंपनी द्वारा किया गया। राष्ट्रीय आयोग द्वारा पारित आदेश को बीमा कंपनी द्वारा आगे कोई चुनौती नहीं दी गई। इससे यह स्थापित होता है कि बीमा कंपनी ने भी इस तथ्य को स्वीकार कर लिया है कि पॉलिसी खरीदते समय अपीलकर्ता की मृत पत्नी जिस बीमारी से पीड़ित थी, उसका उल्लेख न करना महत्वपूर्ण नहीं था, क्योंकि मृत्यु एक अलग बीमारी से हुई थी । दोनों का एक दूसरे से कोई संबंध नहीं था और अब, बीमा कंपनी को 07.07.2009 से आगे की अवधि के लिए अपीलकर्ता को बीमा पॉलिसी के नवीनीकरण से इनकार करने के लिए समान याचिका दायर करने की अनुमति नहीं दी जा सकती है।''

केस: ओम प्रकाश आहूजा बनाम रिलायंस जनरल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड| सिविल अपील संख्या 2769-2770/ 2023

साइटेशन: 2023 लाइव लॉ (SC) 509

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