उत्तर-पूर्वी दिल्ली आयोग ने यूनिवर्सल सोमपो जनरल इंश्योरेंस कंपनी को मृत्यु दावे के गलत तरीके से अस्वीकार करने के लिए 75,000 रुपये का जुर्माना लगाया

जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, उत्तर-पूर्वी दिल्ली पीठ के अध्यक्ष सुरिंदर कुमार शर्मा और अनिल कुमार बंबा (सदस्य) की खंडपीठ ने यूनिवर्सल सोमपो जनरल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड को पॉलिसी में 90 दिनों के स्पष्ट उत्तरजीविता खंड के बिना बीमा दावे से इनकार करने के लिए सेवाओं में कमी के लिए दोषी ठहराया। यह माना गया था कि पॉलिसी में स्पष्ट रूप से सूचीबद्ध नहीं किए गए चिकित्सा मुद्दों से मृत्यु को अभी भी बीमा द्वारा कवर की गई प्रमुख चिकित्सा बीमारियों के तहत माना जा सकता है।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता के पति ने इंडियन ओवरसीज बैंक से 120 महीने के लिए 20,806/- रुपये की मासिक ईएमआई के साथ 17,00,000/- रुपये का होम लोन लिया था। बैंक के लिए यह आवश्यक था कि ऋण का बीमा यूनिवर्सल सोमपो जनरल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड के साथ किया जाए, और शिकायतकर्ता के पति सहमत हो गए। बीमा पॉलिसी में बड़ी बीमारी और मृत्यु शामिल थी, और पति और बीमा कंपनी के बीच सभी औपचारिकताएं पूरी की गईं। कुल 99,214/- रुपये की सात किस्तों का भुगतान करने के बाद, पति को महाराष्ट्र में काम करने के दौरान ब्रेन स्ट्रोक का सामना करना पड़ा। उन्हें 23 दिनों के लिए अस्पताल में भर्ती कराया गया था और मस्तिष्क की सर्जरी हुई थी। 02.07.2020 को, उन्हें पक्षाघात का दौरा पड़ा जिससे उनकी हालत बिगड़ गई। शिकायतकर्ता के अनुरोध पर, उन्हें एसजीपीजीआई, लखनऊ रेफर किया गया, लेकिन स्थानांतरण के दौरान वह ब्रेन स्ट्रोक से गिर गए और जिला अस्पताल में उन्हें मृत घोषित कर दिया गया।

अपने पति की मृत्यु के बाद, शिकायतकर्ता ने ईएमआई का भुगतान करना बंद कर दिया, यह मानते हुए कि ऋण सभी जोखिमों के लिए बीमा पॉलिसी के तहत कवर किया गया था। एक रिश्तेदार ने ईमेल और व्यक्तिगत यात्रा के माध्यम से पति की मृत्यु के बारे में बीमा कंपनी को सूचित किया। COVID-19 महामारी के दौरान, बीमा कंपनी ने शिकायतकर्ता पर ईएमआई का भुगतान करने का दबाव डाला। 26.08.2020 को, शिकायतकर्ता ने बीमा कंपनी के पास दावा दायर किया, जिसे खंड "AC3" के आधार पर खारिज कर दिया गया। शिकायतकर्ता ने तब भारतीय बीमा नियामक और विकास प्राधिकरण से संपर्क किया, जिसने बीमा कंपनी को दावे की समीक्षा करने का निर्देश दिया। हालांकि, दावे को फिर से खारिज कर दिया। शिकायतकर्ता ने दिल्ली के लोकपाल से संपर्क किया, जिसने बीमा कंपनी को मध्यस्थता करने का निर्देश दिया, लेकिन कंपनी ने इसका पालन नहीं किया। व्यथित महसूस करते हुए, शिकायतकर्ता ने जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, उत्तर-पूर्वी दिल्ली में बीमा कंपनी के खिलाफ उपभोक्ता शिकायत दर्ज की।

बीमा कंपनी कार्यवाही के लिए जिला आयोग के समक्ष उपस्थित नहीं हुई।

जिला आयोग द्वारा अवलोकन:

जिला आयोग ने नोट किया कि शिकायतकर्ता के बीमा दावे को बीमा कंपनी द्वारा पॉलिसी के खंड AC3 के आधार पर खारिज कर दिया गया था, जिसने बीमित घटना की घटना के बाद 90 दिनों की न्यूनतम उत्तरजीविता अवधि निर्धारित की थी। चूंकि शिकायतकर्ता का पति ब्रेन स्ट्रोक के बाद केवल 23 दिनों तक जीवित रहा, इसलिए इस खंड के तहत दावे को अस्वीकार कर दिया गया था। हालांकि, शिकायतकर्ता द्वारा प्रस्तुत बीमा पॉलिसी की समीक्षा करने पर, जिला आयोग को 90 दिनों की न्यूनतम उत्तरजीविता अवधि की आवश्यकता का कोई स्पष्ट उल्लेख नहीं मिला। अदालत ने कहा कि पति की मौत एक बड़ी बीमारी, विशेष रूप से ब्रेन स्ट्रोक के कारण हुई, जो पॉलिसी की शर्तों के तहत कवर किया गया था।

जिला आयोग ने आईसीआईसीआई लोम्बार्ड जनरल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड बनाम नीमा सैनी के मामले में राष्ट्रीय उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग के निर्णय का उल्लेख किया, जहां यह माना गया था कि पॉलिसी में स्पष्ट रूप से सूचीबद्ध नहीं किए गए चिकित्सा मुद्दों से मृत्यु को अभी भी बीमा द्वारा कवर की गई प्रमुख चिकित्सा बीमारियों के तहत माना जा सकता है।

इसलिए, जिला आयोग ने सेवा में कमी के लिए बीमा कंपनी को उत्तरदायी ठहराया। चूंकि शिकायतकर्ता के पति ने पहले ही ऋण के लिए 99,214/- रुपये का भुगतान कर दिया है, इसलिए शेष बीमित राशि की गणना 16,00,786/- रुपये की गई थी। जिला आयोग ने बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को यह राशि देने का निर्देश दिया। इसके अतिरिक्त, बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को मानसिक उत्पीड़न के लिए 50,000 रुपये और मुकदमेबाजी खर्च के लिए 25,000 रुपये का भुगतान करने का आदेश दिया।