राष्ट्रीय उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग की अध्यक्ष डॉ. साधना शेखर की खंडपीठ ने यूनाइटेड इंडिया इंश्योरेंस के खिलाफ अपील को खारिज कर दिया और कहा कि बीमाकर्ता के जोखिम मूल्यांकन से संबंधित भौतिक तथ्य का खुलासा करने में विफल रहने पर बीमाकर्ता की कोई देयता नहीं है।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता, यूनाइटेड शिपर्स लिमिटेड के अध्यक्ष, अक्सर अंतरराष्ट्रीय स्तर पर यात्रा करते थे और यूनाइटेड इंडिया इंश्योरेंस/बीमाकर्ता से ओवरसीज मेडिकल सीएफटी पॉलिसी रखते थे, जिसे समय-समय पर नवीनीकृत किया जाता था। नवीनीकरण से पहले, शिकायतकर्ता ने एक मेडिकल टेस्ट पास किया और उसे फिट घोषित किया गया। संयुक्त राज्य अमेरिका की यात्रा के दौरान, उन्होंने हृदय गति में गिरावट का अनुभव किया, ईसीजी चालन गड़बड़ी का निदान किया गया, और जीवन रक्षक पेसमेकर प्रत्यारोपण सर्जरी हुई। उन्होंने बीमाकर्ता को सूचित किया और चिकित्सा खर्चों के लिए कवरेज की मांग की। हालांकि, बीमाकर्ता ने 2002 की एंजियोप्लास्टी सहित पिछली बीमारियों के गैर-प्रकटीकरण का हवाला देते हुए दावे से इनकार कर दिया, और पेसमेकर प्रत्यारोपण को पॉलिसी द्वारा कवर नहीं की गई पूर्व-मौजूदा स्थिति माना। शिकायतकर्ता ने तर्क दिया कि यह मुद्दा पिछली हृदय रोगों से संबंधित नहीं था, लेकिन बीमाकर्ता ने इसे स्वीकार नहीं किया। चिकित्सा केंद्र को यूएस $ 50,332.75 का भुगतान करने के बाद, बीमाकर्ता ने औपचारिक रूप से शिकायतकर्ता के दावे को अस्वीकार कर दिया, जिससे उसे सेवा में कमी का आरोप लगाते हुए राज्य आयोग के साथ शिकायत दर्ज करने के लिए प्रेरित किया गया। राज्य आयोग ने शिकायत को खारिज कर दिया। नतीजतन, शिकायतकर्ता ने राष्ट्रीय आयोग में अपील दायर की।

बीमाकर्ता की दलीलें:

बीमाकर्ता ने शिकायत का विरोध किया, जिसमें कहा गया कि शिकायतकर्ता के पास एक ओवरसीज मेडिकल सीएफटी पॉलिसी है और उसने प्रस्ताव फॉर्म जमा किया था, लेकिन पूरी जानकारी का खुलासा करने में विफल रहा। विशेष रूप से, उन्होंने 2002 में एंजियोप्लास्टी से गुजरने का उल्लेख नहीं किया, केवल 1996 से एक सीएबीजी का खुलासा किया। बीमाकर्ता ने तर्क दिया कि पेसमेकर आरोपण 1996 सीएबीजी से संबंधित एक पूर्व-मौजूदा स्थिति थी और इस प्रकार, पॉलिसी के तहत कवर नहीं किया गया था। उन्होंने जोर देकर कहा कि उनकी सेवा में कोई कमी नहीं है।

राष्ट्रीय आयोग की टिप्पणियां:

आयोग ने पाया कि शिकायतकर्ता के पास एक वैध ओवरसीज मेडिक्लेम सीएफटी पॉलिसी थी जब वह विदेश में बीमार पड़ गया और उसने उपचार प्राप्त किया। प्रस्ताव फॉर्म से पता चला कि शिकायतकर्ता ने 2002 में एंजियोप्लास्टी कराने के बावजूद किसी भी बीमारी का सामना करने के लिए "नहीं" का जवाब दिया। इस गैर-प्रकटीकरण को बीमाकर्ता के जोखिम मूल्यांकन के लिए प्रासंगिक एक भौतिक तथ्य माना जाता था, खासकर जब से शिकायतकर्ता ने 1996 की सीएबीजी सर्जरी का खुलासा किया था। आयोग ने पाया कि सीएबीजी के बाद हुई एंजियोप्लास्टी का खुलासा करने में विफल रहने से अत्यंत सद्भाव के सिद्धांत का उल्लंघन हुआ। शिकायतकर्ता का दावा है कि पेसमेकर प्रत्यारोपण उसकी पहले से मौजूद हृदय की स्थिति से संबंधित नहीं था, चिकित्सा साक्ष्य की कमी थी। सुलभा प्रकाश मोटेगांवकर बनाम भारतीय जीवन बीमा निगम के मामले में, कोर्ट ने फैसला दिया कि दिल की बीमारी के कारण बीमित व्यक्ति की मृत्यु के कारण और काठ का स्पॉन्डिलाइटिस की उसकी पहले से मौजूद स्थिति के बीच कोई संबंध नहीं था। इसलिए, बीमाकर्ता द्वारा पहले से मौजूद स्थिति के आधार पर दावे का भुगतान करने से इनकार करना उचित नहीं था। उद्धृत मामले के विपरीत, जहां बीमारियों के बीच कोई संबंध नहीं था, सीएबीजी और पेसमेकर दोनों मुद्दे हृदय से संबंधित थे। इसलिए, शिकायतकर्ता एंजियोप्लास्टी के बारे में जानकारी का खुलासा करने के लिए बाध्य था।

नतीजतन, आयोग ने निष्कर्ष निकाला कि राज्य आयोग का आदेश अच्छी तरह से तर्कपूर्ण था और अपील को खारिज कर दिया।