राज्य उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, हिमाचल प्रदेश पीठ के अध्यक्ष जस्टिस इंदर सिंह मेहता ने 'यूनाइटेड इंडिया इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड' को पॉलिसी के खंडों की गलत व्याख्या के आधार पर चिकित्सा दावे के गलत तरीके से अस्वीकार करने के लिए उत्तरदायी ठहराया। बीमा कंपनी शिकायतकर्ता की कथित पहले से मौजूद बीमारी के लिए कोई सबूत देने में भी विफल रही।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता ने यूनाइटेड इंडिया इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड से आरोग्य रक्षा प्लान-बी के तहत मेडिक्लेम पॉलिसी का लाभ उठाया। पॉलिसी ने उन्हें और उनकी पत्नी को 5 लाख रुपये की बीमा राशि के लिए कवर किया। पॉलिसी खरीदने के एक महीने बाद, शिकायतकर्ता की पत्नी को चलने-फिरने में समस्या होने लगी और उसे मैक्स सुपर स्पेशलिटी अस्पताल ले जाया गया। विभिन्न परीक्षणों से गुजरने के बाद, उसे अस्पताल में भर्ती कराया गया, जहां उसने द्विपक्षीय घुटने की रिप्लेसमेंट सर्जरी की। शिकायतकर्ता ने अपने इलाज के लिए कुल 3,81,436 रुपये खर्च किए। उन्होंने प्रतिपूर्ति के लिए बीमा कंपनी को दावा प्रस्तुत किया।

हालांकि, बीमा कंपनी ने दावे को अस्वीकार कर दिया। इसमें कहा गया है कि 'व्रस विकृति के साथ द्विपक्षीय घुटने ऑस्टियोआर्थराइटिस' का उपचार पॉलिसी के पहले वर्ष के दौरान कवर नहीं की गई स्थिति के तहत आता है। व्यथित होकर शिकायतकर्ता ने जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, ऊना, हिमाचल प्रदेश के समक्ष उपभोक्ता शिकायत दर्ज कराई। जिला आयोग ने शिकायत को खारिज कर दिया। अपने निर्णय से असंतुष्ट, शिकायतकर्ता ने राज्य उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, हिमाचल प्रदेश के समक्ष अपील दायर की।

जवाब में, बीमा कंपनी ने तर्क दिया कि दावे को उचित रूप से अस्वीकार कर दिया गया था, क्योंकि पॉलिसी जारी होने के चार महीने के भीतर सर्जरी हुई थी, और पहले से मौजूद स्थितियों से संबंधित किसी भी उपचार को पहले 48 महीनों के लिए बाहर रखा गया था।

राज्य आयोग की टिप्पणियाँ:

राज्य आयोग ने पाया कि बीमा कंपनी द्वारा दावे को अस्वीकार करने के लिए बताई गई शर्त आरोग्य रक्षा पॉलिसी पर लागू नहीं होती है। पॉलिसी से संबंधित विशेष शर्तों ने विशेष रूप से समूह स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियों के लिए एक अपवाद बनाया। इसलिए, यह माना गया कि बीमा कंपनी की व्याख्या गलत थी।

राज्य आयोग ने पहले से मौजूद बीमारी के बारे में बीमा कंपनी के तर्क को भी संबोधित किया। यह माना गया कि यह साबित करने के लिए कोई सबूत नहीं दिया गया था कि शिकायतकर्ता की पत्नी ऐसी स्थिति से पीड़ित थी। नतीजतन, बीमा कंपनी द्वारा इस बचाव को अमान्य माना गया था।

नतीजतन, राज्य आयोग ने निष्कर्ष निकाला कि बीमा कंपनी के दावे का खंडन अनुचित था और सेवा में कमी थी। इसने बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को 9% ब्याज के साथ 3,71,436 रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया। इसके अतिरिक्त, बीमा कंपनी को उत्पीड़न और मानसिक पीड़ा के लिए मुआवजे के रूप में 40,000 रुपये और मुकदमेबाजी लागत के लिए 30,000 रुपये का भुगतान करने का आदेश दिया।