एर्नाकुलम जिला आयोग ने पॉलिसी की शर्तों का पालन नहीं करने के लिए यूनाइटेड इंडिया इंश्योरेंस को 50 हजार रुपये मुआवजे के रूप में देने का निर्देश दिया

एर्नाकुलम जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, के अध्यक्ष डीबी बीनू, वी. रामचंद्रन (सदस्य) और श्रीविधि टीएन की खंडपीठ ने कहा कि हालांकि बीमा समझौते कानूनी रूप से बाध्यकारी हैं और उन्हें सख्ती से व्याख्या करने की आवश्यकता है, बीमाकर्ताओं को यह सुनिश्चित करने की भी जिम्मेदारी होनी चाहिए कि अनुबंध की शर्तों को स्पष्ट रूप से सूचित किया जाए और समझा जाए, विशेष रूप से पहले से मौजूद स्थितियों जैसे महत्वपूर्ण मामलों के बारे में।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता ने यूनाइटेड इंडिया इंश्योरेंस कंपनी से ओवरसीज मेडिक्लेम पॉलिसी ली थी। बीमा की व्यवस्था बीमाकर्ता के एजेंट, यूएई एक्सचेंज सर्विसेज/ओपी 2 के माध्यम से कतर और अबू धाबी की यात्रा के लिए की गई थी। यह बीमा पॉलिसी बीमारी, दुर्घटनाओं, खोए हुए सामान और बहुत कुछ से संबंधित लागतों को कवर करने के लिए थी। हालांकि, जब शिकायतकर्ता बीमार हो गया और यात्रा के दौरान पर्याप्त चिकित्सा बिलों का सामना करना पड़ा, तो उसके बीमा दावे को अस्वीकार कर दिया गया। बीमाकर्ता ने तीसरे पक्ष की जांच फर्म के विवरण पर भरोसा करते हुए निष्कर्ष निकाला कि पॉलिसी प्राप्त करने से पहले शिकायतकर्ता की चिकित्सा स्थिति मौजूद थी, इसलिए शिकायतकर्ता कवरेज के लिए अयोग्य हो गया। शिकायतकर्ता ने इस फैसले पर विवाद करते हुए कहा कि उन्होंने अपनी चिकित्सा पृष्ठभूमि में इस तरह की जांच के लिए सहमति नहीं दी थी और पॉलिसी खरीदते समय किसी भी प्रासंगिक जानकारी को नहीं छिपाया था। शिकायतकर्ता ने तर्क दिया कि न तो बीमा कंपनी और न ही उनके एजेंटों ने पॉलिसी खरीदने के समय उनके मेडिकल इतिहास के बारे में पूछा था, और उनके पास कोई जानकारी छिपाने का कोई मकसद नहीं था। उन्होंने यह भी कहा कि उनके दावे को अस्वीकार करने से महत्वपूर्ण संकट और भावनात्मक कठिनाई हुई। शिकायतकर्ता ने चिकित्सा खर्च के लिए 5,23,077 रुपये के मुआवजे के साथ-साथ बीमाकर्ता के कार्यों के कारण हुए संकट के लिए 50,000 रुपये के अतिरिक्त मुआवजे की मांग की।

विरोधी पक्ष की दलीलें:

बीमाकर्ता ने तर्क दिया कि शिकायतकर्ता द्वारा ली गई पॉलिसी में स्पष्ट रूप से कहा गया है कि मौजूदा चिकित्सा स्थितियों से संबंधित खर्च कवर नहीं होंगे। यह तर्क दिया गया था कि शिकायतकर्ताओं ने क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज, उच्च रक्तचाप, मधुमेह और दिल की विफलता जैसी स्थितियों के इलाज के लिए चिकित्सा लागत वहन की थी, जो सभी नीति शुरू होने से पहले मौजूद थे। इसके बाद, बीमाकर्ता ने शिकायतकर्ताओं को एक पत्र के माध्यम से सूचित किया कि पॉलिसी की शर्तों के आधार पर उनके दावे का सम्मान नहीं किया जा सकता है। बीमाकर्ता ने तर्क दिया कि शिकायतकर्ता के मुआवजे, ब्याज या लागत के अनुरोध को पर्याप्त सबूतों द्वारा समर्थित नहीं किया गया था, इसलिए वे बीमा कंपनी से किसी भी राहत के हकदार नहीं हैं।

आयोग की टिप्पणियां:

आयोग ने पाया कि पॉलिसी अवधि के दौरान, शिकायतकर्ता को आपातकालीन स्वास्थ्य स्थिति के कारण चिकित्सा व्यय का सामना करना पड़ा। इसके अलावा, शिकायतकर्ता ने बीमाकर्ता या उसके एजेंटों से पहले से मौजूद स्थितियों के बारे में किसी भी विशिष्ट पूछताछ या आवश्यकताओं के बिना पॉलिसी खरीदी थी। आयोग ने मनमोहन नंदा बनाम यूनाइटेड इंडिया इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड में सुप्रीम कोर्ट के फैसले का उल्लेख किया, जिसमें इस बात पर प्रकाश डाला गया था कि मेडिक्लेम पॉलिसी का उद्देश्य अचानक और अप्रत्याशित बीमारियों के लिए मुआवजा प्रदान करना है, न कि पॉलिसी में स्पष्ट रूप से बाहर रखा गया है। इसलिए, आयोग ने दावे की अस्वीकृति को सेवा में कमी और एक अनुचित व्यापार व्यवहार के रूप में माना, विशेष रूप से यह देखते हुए कि शिकायतकर्ता को पहले से मौजूद स्थितियों का खुलासा करने की आवश्यकता के बारे में स्पष्ट रूप से सूचित या चेतावनी नहीं दी गई थी। आयोग ने फैसला सुनाया कि पहले से मौजूद स्थितियों के बहिष्करण खंड के आधार पर अस्वीकृति इस मामले में टिकाऊ नहीं है। इसके अलावा, आयोग ने गुरमेल सिंह बनाम शाखा प्रबंधक, नेशनल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड के मामले का हवाला दिया, जिसमें सुप्रीम कोर्ट ने फैसला सुनाया कि बीमा कंपनियों को तकनीकी विवरणों पर बहुत अधिक भरोसा नहीं करना चाहिए, खासकर जब उन्होंने पॉलिसी खरीदते समय विशिष्ट जानकारी का खुलासा करने के लिए नहीं पूछा या आवश्यक नहीं था।

आयोग ने बीमाकर्ता और विनिमय सेवा को शिकायतकर्ता को 5,23,077 रुपये की दावा राशि का भुगतान करने के साथ-साथ मानसिक पीड़ा और वित्तीय कठिनाइयों के मुआवजे के रूप में 40,000 रुपये और कार्यवाही की लागत के लिए 10,000 रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया।