जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग-II, यूटी चंडीगढ़ के अध्यक्ष अमरिंदर सिंह सिद्धू और एसके सरदाना (सदस्य) की खंडपीठ ने टाटा एआईजी जनरल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड को वास्तविक चिकित्सा दावे के गलत तरीके से अस्वीकार करने के लिए सेवाओं में कमी के लिए उत्तरदायी ठहराया। यह माना गया कि खांसी, बुखार और मधुमेह जैसे लक्षण आधुनिक जीवन की विशिष्ट बीमारियां हैं और इन्हें पहले से मौजूद बीमारियों के रूप में वर्गीकृत नहीं किया जा सकता है। पीठ ने बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को 3,00,000 रुपये के दावे का भुगतान करने का निर्देश दिया।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता ने टाटा एआईजी जनरल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड से एक चिकित्सा बीमा पॉलिसी प्राप्त की। उसने खुलासा किया कि वह अस्थमा से पीड़ित थी और इसके लिए 1,129/- रुपये का अतिरिक्त प्रीमियम चुकाया था। जिसके बाद, अस्वस्थ होने पर, उन्हें मैक्स सुपर स्पेशलिटी अस्पताल, मोहाली में 8 दिनों के लिए भर्ती कराया गया। बीमा कंपनी को अस्पताल के पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध के बावजूद, दावा यह कहते हुए खारिज कर दिया गया था कि अज्ञात खांसी के लक्षण थे। छुट्टी मिलने के बाद, शिकायतकर्ता को 3.00 लाख रुपये के अस्पताल के बिल का भुगतान करना पड़ा। दावे पर पुनर्विचार के बाद के अनुरोधों के बावजूद, बीमा कंपनी ने कैशलेस सुविधाओं की अनुपलब्धता जैसी तुच्छ टिप्पणी देकर इसे अस्वीकार कर दिया। शिकायतकर्ता ने जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग-II, यूटी चंडीगढ़ में बीमा कंपनी और अस्पताल के खिलाफ उपभोक्ता शिकायत दर्ज की।

नोटिस प्राप्त करने पर, बीमा कंपनी ने तर्क दिया कि शिकायतकर्ता को तीन महीने के लिए उत्पादक खांसी, पंद्रह दिनों के लिए बुखार, पांच दिनों के लिए सांस की तकलीफ, मतली, एक सप्ताह के लिए उल्टी, और मौखिक रूप से लेने में असमर्थता जैसे लक्षणों के कारण अस्पताल में भर्ती कराया गया था, अंततः एबीपीए और डीएम-II का निदान किया गया। यह तर्क दिया गया कि पॉलिसी की शुरुआत से तीन महीने पहले खांसी की शुरुआत ने इसे पहले से मौजूद स्थिति प्रदान की, जिसने इसे 48 महीने के निरंतर कवरेज तक कवरेज के लिए अयोग्य बना दिया। इसके अलावा, बीमा कंपनी ने तर्क दिया कि कैशलेस प्राधिकरण के पुनर्विचार के अनुरोध का विधिवत मूल्यांकन किया गया था, लेकिन अंततः खारिज कर दिया गया। इसमें कहा गया है कि उस समय कैशलेस सेवाओं को बढ़ाया नहीं जा सकता है और शिकायतकर्ता को प्रतिपूर्ति के साथ आगे बढ़ने की सलाह दी।

अस्पताल कार्यवाही के लिए जिला आयोग के समक्ष पेश नहीं हुआ।

जिला आयोग द्वारा अवलोकन:

जिला आयोग ने नोट किया कि बीमा कंपनी ने पहले से मौजूद बीमारियों, जैसे खांसी, बुखार और मधुमेह का हवाला देते हुए दावे को खारिज कर दिया, जो पॉलिसी की शुरुआत से पहले मौजूद थे। हालांकि, जिला आयोग ने इस तर्क को खारिज कर दिया और नोट किया कि ये लक्षण आधुनिक जीवन की सामान्य बीमारियां हैं, जिन्हें मानक दवाओं के साथ प्रबंधित किया जा सकता है, और इन्हें पहले से मौजूद बीमारियों के रूप में वर्गीकृत नहीं किया जा सकता है। इसके अलावा, शिकायतकर्ता ने पॉलिसी के बीमा से पहले बीमा कंपनी को अपनी दमा की स्थिति का खुलासा किया।

जिला आयोग ने दिल्ली राज्य आयोग भारतीय जीवन बीमा निगम बनाम सुधा जैन (2007) के फैसले का उल्लेख किया कि उच्च रक्तचाप, मधुमेह, कभी-कभी दर्द, सर्दी, सिरदर्द, गठिया, और इसी तरह की स्थितियों जैसी रोजमर्रा की बीमारियां सामान्य जीवन के पहनने और आंसू का हिस्सा हैं और दावा अस्वीकृति के लिए आधार नहीं हो सकती हैं जब तक कि बीमित व्यक्ति को पॉलिसी प्राप्त करने से कुछ समय पहले अस्पताल में भर्ती नहीं किया जाता है या इलाज के लिए ऑपरेशन नहीं किया जाता है।

नतीजतन, जिला आयोग ने बीमा कंपनी द्वारा शिकायतकर्ता के वास्तविक दावे को खारिज करने को अवैध और अनुचित माना। जिला आयोग ने बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को 3,00,000 रुपये की दावा राशि की प्रतिपूर्ति 9% प्रति वर्ष ब्याज के साथ दावा अस्वीकृति की तारीख से वसूली तक करने का निर्देश दिया। हालांकि, अस्पताल के खिलाफ शिकायत को खारिज कर दिया।