जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, रेवाड़ी (हरियाणा) के अध्यक्ष श्री संजय कुमार खंडूजा (अध्यक्ष) और श्री राजेंद्र प्रसाद (सदस्य) की खंडपीठ ने टाटा एआईजी जनरल इंश्योरेंस कंपनी को फर्जी और अस्पष्ट आधार के आधार पर चिकित्सा दावे को गलत तरीके से अस्वीकार करने के लिए उत्तरदायी ठहराया। बीमा कंपनी ने बीमित व्यक्ति की ओर से धोखाधड़ी का आरोप लगाया, लेकिन, निर्णय लेने से पहले अपने चिकित्सा दस्तावेजों की प्रामाणिकता को सत्यापित करने में विफल रही।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता टाटा एआईजी जनरल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड से एक स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी खरीदी। पॉलिसी अवधि के दौरान, शिकायतकर्ता बुखार, शरीर में दर्द और दर्द सहित लक्षणों से बीमार पड़ गया। चिकित्सा सहायता मांगते हुए, शिकायतकर्ता ने 14.05.2022 को मनसावी अस्पताल और ट्रॉमा सेंटर का दौरा किया और 18.05.2022 तक भर्ती रही। सभी आवश्यक दस्तावेज जमा करने के बावजूद, बीमा कंपनी ने एक पत्र के माध्यम से दावे को खारिज कर दिया जिसमें कहा गया था कि दावा मांगने में शिकायतकर्ता की ओर से बेईमानी की गई थी। शिकायतकर्ता ने बीमा कंपनी के साथ कई संचार किए लेकिन कोई संतोषजनक प्रतिक्रिया नहीं मिली। जिसके बाद, शिकायतकर्ता ने जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, रेवाड़ी, हरियाणा में बीमा कंपनी के खिलाफ उपभोक्ता शिकायत दर्ज की।

शिकायत के जवाब में, बीमा कंपनी ने तर्क दिया कि शिकायतकर्ता द्वारा अपेक्षित दस्तावेज प्रदान करने में विफलता के कारण दावे को सही तरीके से अस्वीकार कर दिया गया था। इसके अतिरिक्त, यह तर्क दिया गया कि नवनीत कुमार के स्वामित्व वाले अस्पताल, जिनकी बीमा कंपनी के साथ एक अलग पॉलिसी भी थी, ने धोखाधड़ी के आधार पर उनके दावे को अस्वीकार कर दिया था। इसने कहा कि अस्वीकार करना उचित था और शिकायत को खारिज करने के लिए जिला आयोग से आग्रह किया।

जिला आयोग द्वारा अवलोकन:

जिला आयोग ने माना कि शिकायतकर्ता को बीमा कंपनी द्वारा अन्यायपूर्ण व्यवहार के अधीन किया गया था, जिसने गलत तरीके से और गैरकानूनी रूप से वैध चिकित्सा प्रतिपूर्ति के दावे को अस्वीकार कर दिया था। पत्र में अस्वीकृति टिप्पणी में दावा प्रस्तुत करने की प्रक्रिया में कथित बेईमानी के बारे में स्पष्टता और विशिष्टता की कमी थी।

यह माना गया कि शिकायतकर्ता द्वारा की गई कथित धोखाधड़ी या बेईमानी की प्रकृति को स्पष्ट करने में बीमा कंपनी की विफलता, किसी भी संकेत की अनुपस्थिति के साथ कि अस्पताल में भर्ती काल्पनिक था। इसने दावे की अस्वीकृति की विश्वसनीयता को कम कर दिया। चिकित्सा दस्तावेजों की प्रामाणिकता को सत्यापित करने के लिए एक अन्वेषक नियुक्त करने के अवसर के बावजूद, यह माना जाता है कि बीमा कंपनी कार्रवाई के इस पाठ्यक्रम को आगे बढ़ाने में विफल रही।

जिला आयोग ने भारतीय बीमा नियामक और विकास प्राधिकरण (IRDAI) द्वारा जारी दिशानिर्देशों का उल्लेख किया और सभी आवश्यक दस्तावेज प्राप्त करने के 30 दिनों के भीतर दावों का तुरंत निपटान करने के लिए बीमाकर्ता के दायित्व पर जोर दिया। इसलिए, जिला आयोग ने बीमा कंपनी को चिकित्सा खर्चों की प्रतिपूर्ति से अन्यायपूर्ण रूप से इनकार करने के लिए सेवाओं में कमी के लिए उत्तरदायी ठहराया।

नतीजतन, जिला आयोग ने बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को 74,843 रुपये की राशि की तुरंत प्रतिपूर्ति करने का निर्देश दिया, साथ ही उसे हुई परेशानी के मुआवजे के रूप में 20,000 रुपये देने का निर्देश दिया।