जिला उपभोक्ता विवाद प्रतितोष मंच, कन्नूर (केरल) के अध्यक्ष रवि सुशा (अध्यक्ष), मोली कुट्टी मैथ्यू (सदस्य) और सजीश केपी की खंडपीठ स्टार हेल्थ एंड एलाइड इंश्योरेंस कंपनी को पर्याप्त चिकित्सा साक्ष्य के बिना पहले से मौजूद बीमारी के आधार पर वास्तविक बीमा दावे के गलत तरीके से अस्वीकार करने के कारण सेवाओं में कमी के लिए उत्तरदायी ठहराया।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता और उसके पति ने स्टार हेल्थ एंड एलाइड इंश्योरेंस कंपनी से स्टार कॉम्प्रिहेंसिव इंश्योरेंस पॉलिसी प्राप्त की और 16,922/- रुपये के प्रीमियम का भुगतान किया। पॉलिसी ने पहले वर्ष के लिए रु. 5,00,000/- का बेसिक कवरेज प्रदान किया। शिकायतकर्ता ने पॉलिसी लेते समय पॉलीसिस्टिक ओवेरियन डिजीज की अपनी स्थिति का खुलासा किया। कॉम्प्रिहेंसिव पॉलिसी की शर्तों में कहा गया है कि अगर दो साल तक कोई क्लेम नहीं किया गया तो बोनस सहित कवरेज बढ़कर रु. 10,000,000/- हो जाएगा। अपने एंडोक्रिनोलॉजिस्ट की सलाह के बाद, शिकायतकर्ता ने परीक्षण किए, जिसके कारण 'पिट्यूटरी मैक्रोडेनोमा एक्रोमेगाली' का नैदानिक निदान हुआ। इस स्थिति से संबंधित सर्जरी के लिए उन्हें एस्टर मेडिसिटी, कोच्चि में भर्ती कराया गया था और उन्हें छुट्टी दे दी गई थी। भर्ती होने पर, उसने अपने एजेंट के माध्यम से बीमा कंपनी को सूचित किया, इस उम्मीद में कि अस्पताल के बिल कवर किए जाएंगे। हालांकि, कैशलेस उपचार के लिए आवश्यक दस्तावेज जमा करने के बावजूद, उन्हें छुट्टी पर 7,02,420 रुपये का अस्पताल बिल प्रस्तुत किया गया। अस्पताल ने उन्हें सूचित किया कि बीमा कंपनी ने कैशलेस सुविधा से इनकार कर दिया है। उनके पति अत्यधिक प्रयासों के माध्यम से बिल का भुगतान करने में कामयाब रहे, और उन्होंने प्रतिपूर्ति के लिए बीमा कंपनी को सभी प्रासंगिक दस्तावेज प्रस्तुत किए।

बीमा कंपनी ने बीमारी का खुलासा न करने की बात कहते हुए दावे को खारिज कर दिया। शिकायतकर्ता ने तर्क दिया कि इस बीमारी का पता 12 जनवरी 2023 को चला था और यह पहले से मौजूद नहीं था। बाद में, बीमा कंपनी ने कथित गलत बयानी, धोखाधड़ी, नैतिक खतरे और गैर-प्रकटीकरण के कारण पॉलिसी को रद्द करने की धमकी देते हुए एक पत्र भेजा। व्यथित महसूस करते हुए, शिकायतकर्ता ने जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, कन्नूर, केरल में उपभोक्ता शिकायत दर्ज की।

जवाब में, बीमा कंपनी ने कहा कि पॉलिसी के नियम एवं शर्तों को प्रस्तावक और शिकायतकर्ता को समझाया गया था और पॉलिसी अनुसूची के साथ सेवा दी गई थी। बीमा कंपनी ने बीमित व्यक्ति द्वारा प्रस्तुत प्रस्ताव फॉर्म के आधार पर पॉलिसी जारी की, जिसमें शिकायतकर्ता के पति ने फाइब्रॉएड गर्भाशय के इतिहास को छोड़कर शिकायतकर्ता के लिए पहले से मौजूद किसी भी बीमारी की घोषणा नहीं की। नतीजतन, यह तर्क दिया गया कि यह पहले से मौजूद स्थितियों के रूप में 'महिला जननांग प्रणाली और उनकी जटिलताओं से संबंधित बीमारियों' का समर्थन करता है। इसमें दावा किया गया है कि मेडिकल रिकॉर्ड से पता चलता है कि शिकायतकर्ता का पॉलिसी शुरू होने से पहले तीन साल तक पिट्यूटरी मैक्रोडेनोमा एक्रोमेगाली का इलाज चल रहा था, इस तथ्य का प्रस्ताव फॉर्म में खुलासा नहीं किया गया है।

जिला आयोग द्वारा अवलोकन:

जिला आयोग ने कार्यवाही के दौरान प्रस्तुत चिकित्सा साक्ष्य का उल्लेख किया और नोट किया कि शुरू में देखे गए लक्षण, जैसे कि चेहरे की विशेषताओं और शारीरिक विशेषताओं में परिवर्तन, शिकायतकर्ता द्वारा एक्रोमेगाली के पूर्व जागरूकता से निर्णायक रूप से नहीं जोड़ा जा सकता है। जिला आयोग ने माना कि बीमा दावे के लिए, एक बीमारी का निदान किया जाना चाहिए और सक्षम चिकित्सा पेशेवरों द्वारा पुष्टि की जानी चाहिए। जिला आयोग ने माना कि चूंकि 'एक्रोमेगाली' का निदान और उपचार प्रस्ताव प्रस्तुत करने की तारीख से पॉलिसी में निर्धारित दो वर्षों के बाद ही किया गया था, इसलिए बीमा कंपनी द्वारा पहले से मौजूद स्थिति के किसी भी दावे की पुष्टि नहीं की गई थी।

इसलिए, जिला आयोग ने सेवाओं में कमी के लिए बीमा कंपनी को उत्तरदायी ठहराया। यह माना गया कि पॉलिसी की शर्तों के अनुसार, शिकायतकर्ता दो दावा-मुक्त वर्षों के बाद कवरेज में वृद्धि के लिए 10,00,000/- रुपये का हकदार था, और अस्पताल का बिल 7,02,420/- रुपये था। इसलिए, इसने बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को 4% प्रति वर्ष की ब्याज दर के साथ 7,02,420 रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया। इसके अतिरिक्त, इसने बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को 25,000 रुपये का मुआवजा और कार्यवाही की लागत के लिए 5,000 रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया।