राष्ट्रीय उपभोक्ता आयोग ने Oriental Insurance को वैध मेडिकल बीमा दावे से इनकार करने पर सेवा में कमी के लिए उत्तरदायी ठहराया

राष्ट्रीय उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग ने ओरिएंटल इंश्योरेंस को सेवा में कमी के लिए उत्तरदायी ठहराया और दोहराया कि यह दिखाने के लिए बोझ बीमाकर्ता पर है कि मामला बहिष्करण खंड के भीतर आता है।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता की पत्नी को मधुमेह, उच्च रक्तचाप और मोटापे के इलाज के लिए हिंदुजा अस्पताल में भर्ती कराया गया था, जिसके परिणामस्वरूप 4,75,184 रुपये का चिकित्सा खर्च हुआ। प्रतिपूर्ति के लिए उनके दावे को बीमाकर्ता द्वारा अस्वीकार कर दिया गया था, जिसमें कहा गया था कि उपचार वजन घटाने के लिए था, जिसे कवर नहीं किया गया था। डॉ. रमन गोयल से स्पष्टीकरण प्राप्त करने के बाद भी बीमाकर्ता ने दावा खारिज कर दिया कि उपचार मुख्य रूप से उच्च रक्तचाप और मधुमेह के लिए था। पुनर्विचार के लिए बार-बार अनुरोध करने के बावजूद, बीमाकर्ता ने जवाब नहीं दिया। शिकायतकर्ता ने सेवा में कमी का आरोप लगाया और जिला फोरम के पास उपभोक्ता शिकायत दर्ज कराई, जिसने शिकायत को खारिज कर दिया। इससे व्यथित होकर शिकायतकर्ता ने राज्य आयोग के समक्ष अपील दायर की जिसने बीमाकर्ता को मुकदमेबाजी व्यय के लिए 10,000 रुपए के भुगतान के साथ 4,75,184 रुपए का भुगतान करने का निदेश दिया। नतीजतन, बीमाकर्ता ने राष्ट्रीय आयोग के समक्ष एक पुनरीक्षण याचिका दायर की।

बीमाकर्ता की दलीलें:

बीमाकर्ता ने शिकायतकर्ता के दावों को खारिज कर दिया, यह तर्क देते हुए कि शिकायतकर्ता की पत्नी द्वारा प्राप्त उपचार पॉलिसी द्वारा कवर नहीं की गई पुरानी स्थिति के लिए था। उन्होंने पॉलिसी कंडीशन नंबर 4.19 का संदर्भ दिया, जिसमें मोटापे और संबंधित जटिलताओं के उपचार शामिल नहीं हैं, विशेष रूप से स्लीव गैस्ट्रेक्टोमी को गैर-कवर प्रक्रिया के रूप में उद्धृत करते हुए। इसलिए, बीमाकर्ता ने कहा कि दावे को अस्वीकार करने का उनका निर्णय उचित था और पॉलिसी की शर्तों के अनुसार था।

राष्ट्रीय आयोग का निर्णय:

राष्ट्रीय आयोग ने पाया कि मुख्य मुद्दा यह था कि क्या शिकायतकर्ता बीमा पॉलिसी के तहत हिंदुजा हेल्थकेयर में अपनी पत्नी के लैप्रोस्कोपिक स्लीव गैस्ट्रेक्टोमी से संबंधित चिकित्सा खर्चों की प्रतिपूर्ति का हकदार था। बीमाकर्ता ने दावे से इनकार कर दिया, जिसमें कहा गया था कि प्रक्रिया मोटापे के इलाज के लिए थी, जिसे पॉलिसी के सामान्य बहिष्करण खंड 4.19 के तहत बाहर रखा गया है। सुप्रीम कोर्ट ने स्पष्ट किया है कि बीमा विशिष्ट नुकसान को कवर करने के लिए क्षतिपूर्ति के लिए एक अनुबंध है, जैसा कि यूनाइटेड इंडिया इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड बनाम मैसर्स हुंडई इंजीनियरिंग एंड कंस्ट्रक्शन कंपनी लिमिटेड (2024 LiveLaw 409) और ओरिएंटल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड बनाम सोनी चेरियन ((1999) 6 SCC451) में उल्लेख किया गया है। बहिष्करण खंड की व्याख्या बीमाकर्ता के खिलाफ सख्ती से की जाती है, जैसा कि न्यू इंडिया एश्योरेंस कंपनी लिमिटेड बनाम राजेश्वर शर्मा ((2019) 2 SCC671) और केनरा बैंक बनाम यूनाइटेड इंडिया इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड ((2020) 3 SCC455) में स्थापित किया गया है। इसके अलावा, बहिष्करण खंड की प्रयोज्यता के संबंध में प्रमाण का बोझ बीमाकर्ता के पास है, जैसा कि टेक्सको मार्केटिंग पी. लिमिटेड बनाम टाटा एआईजी जनरल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड ((2023) 1 SCC428) और नेशनल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड बनाम वैदिक रिसॉर्ट्स एंड होटल्स प्राइवेट लिमिटेड (2023 SCC Online SC648) में हाइलाइट किया गया है।इस मामले में, यह स्थापित किया गया था कि शिकायतकर्ता की पत्नी की महत्वपूर्ण चिकित्सा स्थितियां थीं और उपचार के दौरान पॉलिसी के तहत कवर किया गया था। बीमाकर्ता यह साबित करने में विफल रहा कि सर्जरी पूरी तरह से मोटापे से संबंधित उपचार के लिए थी, जैसा कि नरसिंह इस्पात लिमिटेड बनाम ओरिएंटल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड (2022 LiveLaw (SC) 443) के बीच 2016 की सिविल अपील संख्या 10671 में दोहराया गया है, जिसमें कहा गया है कि यह दिखाने के लिए बोझ बीमाकर्ता पर है कि मामला बहिष्करण खंड के भीतर आता है। इस प्रकार, राष्ट्रीय आयोग ने बीमाकर्ता की संशोधन याचिका को खारिज करते हुए राज्य आयोग के फैसले को पलटने का कोई कारण नहीं पाया।