चिकित्सा बीमा दावे को गलत तरीके से खारिज करने के लिए, नई दिल्ली जिला आयोग ने मैक्स बूपा हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी पर 25,000 रुपये का जुर्माना लगाया

जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग-एक्स, नई दिल्ली की अध्यक्ष मोनिका अग्रवाल श्रीवास्तव, डॉ राजेंद्र धर (सदस्य), और रितु गारोडिया (सदस्य) की खंडपीठ ने मैक्स बूपा हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी को एक वैध चिकित्सा दावे को गलत तरीके से खारिज करने के लिए जिम्मेदार ठहराया। आयोग ने नोट किया कि जबकि बीमा कंपनी ने एक दावे को मंजूरी दे दी, उसने एक और समान दावे को खारिज कर दिया, जिससे पॉलिसी शर्तों के लगातार पालन के बारे में संदेह पैदा हो गया।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता ने मैक्स बूपा हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड से एक स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी खरीदी और आवश्यक प्रीमियम का भुगतान किया। इसके बाद, शिकायतकर्ता ने नियो अस्पताल में सांस लेने में कठिनाई के कारण चिकित्सा की मांग की, और 48,923/- रुपये की राशि खर्च की। शिकायतकर्ता ने कैशलेस दावे के लिए आवेदन किया, जिसे तदनुसार संसाधित किया गया। हालांकि, बाद में, शिकायतकर्ता को मैक्स सुपर स्पेशलिटी अस्पताल के आईसीयू में भर्ती कराया गया, जहां उसने कुल 5,62,984/- रुपये का बिल बनाया। बीमा कंपनी ने इस दावे को खारिज कर दिया। व्यथित महसूस करते हुए, शिकायतकर्ता ने जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग - एक्स, नई दिल्ली में बीमा कंपनी के खिलाफ उपभोक्ता शिकायत दर्ज की।

शिकायत के जवाब में, बीमा कंपनी ने तर्क दिया कि पॉलिसी के नियम व शर्तों के आधार पर दूसरे उपचार के लिए पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध को अस्वीकार कर दिया गया था। क्लॉज में कहा गया है कि ऑटोइम्यून विकारों से जुड़ी जटिलताओं की स्क्रीनिंग, परामर्श और उपचार से संबंधित खर्च 'स्थायी बहिष्कार' के अंतर्गत आते हैं। इसके अतिरिक्त, बीमा कंपनी ने तर्क दिया कि शिकायतकर्ता द्वारा कुल 5,62,984/- रुपये के मेडिकल बिलों का दावा प्रस्तुत नहीं किया गया था।

जिला आयोग द्वारा अवलोकन:

जिला आयोग ने उल्लेख किया कि शिकायतकर्ता के चिकित्सा इतिहास से डीएम टाइप 2, हाइपोथायरायडिज्म और मायस्थेनिया ग्रेविस का निदान हुआ, जिसने उसके स्वास्थ्य को काफी प्रभावित किया। नियो अस्पताल में प्रारंभिक अस्पताल में भर्ती होने के बाद, जहां शिकायतकर्ता को श्वसन संक्रमण और मायस्थेनिया ग्रेविस का पता चला था, बीमा कंपनी द्वारा कैशलेस दावे को सफलतापूर्वक संसाधित किया गया था। चिकित्सा सलाह के खिलाफ छुट्टी मिलने के बावजूद, शिकायतकर्ता को सांस लेने में कठिनाई का अनुभव करना जारी रहा, जिससे मैक्स हेल्थ केयर अस्पताल में फिर से भर्ती कराया गया, जहां उसे श्वसन विफलता टाइप 1 के साथ मायस्थेनिया क्राइसिस का पता चला।

जिला आयोग ने माना कि बीमा कंपनी ने प्रारंभिक दावे को मंजूरी दे दी लेकिन बाद वाले को खारिज कर दिया। यह माना जाता है कि इससे कंपनी के कार्यों में निरंतरता के बारे में सवाल उठे।

बीमा कंपनी ने तर्क दिया कि प्रारंभिक अस्पताल में भर्ती होने के दौरान, शिकायतकर्ता को निचले श्वसन पथ के संक्रमण के लिए उपचार मिला, लेकिन मायस्थेनिया ग्रेविस के लिए नहीं, जबकि मायस्थेनिया ग्रेविस के लिए उपचार दूसरे अस्पताल में भर्ती होने के दौरान दिया गया था। हालांकि, जिला आयोग ने माना कि बीमा कंपनी दोनों अस्पतालों के एक ही अंतिम निदान तक पहुंचने के बावजूद अलग-अलग उपचारों के बारे में पर्याप्त स्पष्टीकरण देने में विफल रही। जिला आयोग ने माना कि उपचार और दावा प्रसंस्करण में इस असंगति ने बीमा कंपनी के पॉलिसी की शर्तों के पालन के बारे में संदेह पैदा किया।

जिला आयोग ने सेवाओं में कमी के लिए बीमा कंपनी को उत्तरदायी ठहराया। नतीजतन, शिकायतकर्ता को 5,80,984/- रुपये के चिकित्सा बिलों की प्रतिपूर्ति करने का निर्देश दिया गया, जिसमें निर्वहन की तारीख से वसूली तक 9% ब्याज होगा। इसके अतिरिक्त, शिकायतकर्ता को मुआवजे के रूप में 20,000 रुपये और मुकदमेबाजी लागत के रूप में 5,000 रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया।