उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग-VII के अध्यक्ष सुरेश कुमार गुप्ता, हर्षाली कौर (सदस्य) और रमेश चंद यादव (सदस्य) की खंडपीठ ने मैक्स बूपा हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड को निराधार पूर्व-मौजूदा स्थितियों के आधार पर वास्तविक दावे को गलत तरीके से अस्वीकार करने के लिए सेवाओं में कमी के लिए उत्तरदायी ठहराया।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता ने अपनी बीमा पॉलिसी न्यू इंडिया एश्योरेंस कंपनी लिमिटेड से मैक्स बूपा हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी में स्थानांतरित कर दी। उसे उसके एजेंट द्वारा आश्वासन दिया गया था कि उसके बीमा कवरेज की निरंतरता अप्रभावित रहेगी। बाद में उन्होंने बीमा कंपनी के साथ अपनी मेडिक्लेम पॉलिसी का नवीनीकरण किया, जिसमें 16,704/- रुपये और 19,014/- रुपये की राशि का भुगतान किया गया। पॉलिसी ने उसे और उसके बेटे को 20 लाख रुपये की कुल बीमा राशि के लिए कवर किया। इन नवीनीकरण और भुगतानों के बावजूद, शिकायतकर्ता ने दावा किया कि पेट दर्द और रक्तस्राव के लिए होली फैमिली अस्पताल में भर्ती होने के बाद बीमा कंपनी ने 24,565/- रुपये के चिकित्सा खर्चों के लिए उसके दावे को खारिज कर दिया।

शिकायतकर्ता ने तर्क दिया कि उसने तुरंत बीमा कंपनी को कैशलेस सुविधा अनुमोदन प्राप्त करने के लिए अपने प्रवेश के बारे में सूचित किया, जिसे बीमा कंपनी ने अस्वीकार कर दिया। इसने उसे अपने मेडिकल बिलों को स्व-वित्त करने के लिए मजबूर किया। सभी आवश्यक दस्तावेज जमा करने के बावजूद, बीमा कंपनी ने कथित तौर पर पॉलिसी के नियमों और शर्तों के खंड 4 (A) का हवाला देते हुए उनके दावे को खारिज कर दिया, जिसके कारणों के बारे में उन्हें पहले सूचित नहीं किया गया था। अस्वीकृति से असंतुष्ट, शिकायतकर्ता ने जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग-VII, दक्षिण पश्चिम दिल्ली में बीमा कंपनी के खिलाफ उपभोक्ता शिकायत दर्ज की।

बीमा कंपनी कार्यवाही के लिए जिला आयोग के समक्ष उपस्थित नहीं हुई।

जिला आयोग द्वारा अवलोकन:

जिला आयोग ने नोट किया कि बीमा कंपनी ने पॉलिसी शर्तों के खंड 4 (A) के तहत शिकायतकर्ता के दावे को खारिज कर दिया, जिसमें कहा गया था कि वह भारी रक्तस्राव की पूर्व-मौजूदा स्थिति का खुलासा करने में विफल रही थी, जो कथित तौर पर प्रस्तुत दस्तावेजों के अनुसार चार से पांच साल तक मौजूद थी। हालांकि, डिस्चार्ज सारांश की समीक्षा करने पर, जिला आयोग ने नोट किया कि अस्पताल में भर्ती होने के दौरान भारी रक्तस्राव का कोई इतिहास नहीं था। प्रवेश नोट से पता चला कि उसका अंतिम मासिक धर्म (LMP) 09.09.2014 को था, और उसे हिस्टेरोस्कोपी और डी एंड सी के लिए असामान्य गर्भाशय रक्तस्राव के लिए भर्ती कराया गया था।

जिला आयोग ने माना कि अज्ञात पूर्व-मौजूदा स्थितियों के आधार पर दावे की अस्वीकृति निराधार थी, क्योंकि प्रवेश के समय ऐसी स्थिति का कोई दस्तावेजी इतिहास नहीं था। यदि शिकायतकर्ता को लंबे समय तक भारी रक्तस्राव हुआ होता, जैसा कि बीमा कंपनी द्वारा दावा किया गया था, तो जिला आयोग ने माना कि यह उसके अस्पताल में भर्ती होने के दौरान उपस्थित चिकित्सा कर्मचारियों द्वारा नोट किया गया होगा।

इसलिए, जिला आयोग ने बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता के 24,565 रुपये के दावे को संसाधित करने और भुगतान करने का निर्देश दिया। इसके अलावा, शिकायतकर्ता को उसके दावे की अनुचित अस्वीकृति के कारण हुई मानसिक पीड़ा और परेशानी के लिए 20,000 रुपये का मुआवजा देने का निर्देश दिया। मुकदमेबाजी लागत के लिए 5,000 /- रुपये देने का निर्देश दिया।