बीमा पॉलिसी में बीमारी की जानकारी देना पॉलिसी धारक की ज़िम्मेदारी: राष्ट्रीय उपभोक्ता आयोग

जस्टिस एपी साही और श्री भरतकुमार की अध्यक्षता में राष्ट्रीय उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग ने कहा कि बीमा अनुबंधों में महत्वपूर्ण जानकारी के मामले में, इसका खुलासा करने के लिए सबूत का बोझ बीमाधारक पर है।

मामले की पृष्ठभूमि:

मृत पति की पत्नी/शिकायतकर्ता, जो जीवन बीमा पॉलिसी के नॉमिनी थे, ने दावा लेकर जीवन बीमा निगम से संपर्क किया था। बीमित व्यक्ति, जो 38 वर्ष का था और 2010 में पॉलिसी में प्रवेश किया था, सहारा अस्पताल, लखनऊ में समाप्त हो गया। एलआईसी ने दावे को खारिज कर दिया और पहले से मौजूद गुर्दे की स्थिति को दबाने का आरोप लगाया। शिकायतकर्ता द्वारा इस आधार पर नाराजगी जताई गई थी कि प्रस्ताव फॉर्म जमा करते समय उसके पति को ऐसी किसी भी स्थिति के बारे में पता नहीं था। उन्होंने कहा कि पहली बार, गुर्दे की पथरी का पता एक होम्योपैथिक डॉक्टर द्वारा उनके निधन से चार महीने पहले लगाया गया था, और उसके बाद ही बीमित व्यक्ति द्वारा लक्षण प्रदर्शित किए गए थे। उसने बताया कि मौत का कारण कार्डियो-श्वसन गिरफ्तारी के रूप में स्थापित किया गया था, और गुर्दे की पथरी का इससे कोई लेना-देना नहीं था। उसने तर्क दिया कि गुर्दे की बीमारी जीवन के लिए खतरनाक नहीं थी और मृत्यु के कारण से कोई संबंध नहीं था। उसने "कई वर्षों" के लिए गुर्दे की पथरी के पिछले इतिहास के अस्पताल के नोट पर सवाल उठाया और तर्क दिया कि यह एक प्रमाणित और विश्वसनीय दस्तावेज नहीं था। उन्होंने दलील दी कि पॉलिसी जारी करते समय पहले से मौजूद किसी भी बीमारी को साबित करने के लिए रिकॉर्ड पर कोई सामग्री नहीं थी, और बीमा कंपनी बोझ साबित करने में विफल रही थी। राज्य आयोग ने उनकी दलीलों में दम पाया, 7% ब्याज के साथ 37 लाख रुपये और मुकदमेबाजी की लागत के रूप में 10,000 रुपये दिए, जिसने एलआईसी को राष्ट्रीय आयोग के समक्ष अपील करने के लिए प्रेरित किया

बीमाकर्ता के तर्क:

बीमाकर्ता ने बीमाधारक द्वारा भौतिक गैर-प्रकटीकरण के आधार पर दावे को इस आधार पर खारिज कर दिया कि उसने पहले से मौजूद गुर्दे की स्थिति के तथ्य को दबा दिया था। प्रपोजल फॉर्म जमा करते समय उन्होंने प्रश्न 11(4) के तहत पुष्टि की थी कि उन्हें किडनी की कोई बीमारी नहीं है। उन्होंने तर्क दिया कि निदान किए गए गुर्दे की पथरी, जो व्यास में 4 मिमी और 3 मिमी थी, निदान से बहुत पहले क्रिस्टलीकृत होनी चाहिए, क्रिस्टलीकरण में लगने वाले समय की अवधि पर विचार करते हुए, जो महीनों की अवधि के भीतर नहीं हो सकती थी। एलआईसी ने सहारा अस्पताल द्वारा प्रस्तुत एक अस्पताल रिकॉर्ड पर निर्भरता रखी थी, जिसमें बीमित व्यक्ति के गुर्दे की पथरी के इतिहास का उल्लेख "कई वर्षों" और होम्योपैथिक उपचार का उल्लेख किया था और इसे बीमाधारक के पूर्व ज्ञान और जानबूझकर दमन को स्थापित करने के रूप में दर्ज किया था। एलआईसी ने शिकायतकर्ता द्वारा इस अस्पताल के रिकॉर्ड को पेश करने को उनके रुख को सही ठहराने के रूप में माना था। उन्होंने तर्क दिया कि बीमित व्यक्ति द्वारा अपनी स्थिति को दबाने से एलआईसी को तदनुसार जोखिम का मूल्यांकन करने के अवसर से वंचित कर दिया गया था। एलआईसी ने दलील दी थी कि uberrimae fidei (अत्यंत सद्भावना) के सिद्धांत का उल्लंघन किया गया था और भौतिक खुलासे करने के लिए बीमाधारक के साथ जिम्मेदारी रखी थी, जो उसने नहीं किया था। इन परिसरों में एलआईसी ने राज्य आयोग के पंचाट को वापस लेने की प्रार्थना की थी।

राष्ट्रीय आयोग की टिप्पणियां:

राष्ट्रीय आयोग के अनुसार, राज्य आयोग ने uberrimae fidei मानक को गलत तरीके से लागू किया, जो बीमा अनुबंधों पर लागू होता है, और प्रासंगिक परिस्थितियों को समझने में विफल रहा। आयोग ने कहा कि शिकायतकर्ता द्वारा होम्योपैथिक चिकित्सक द्वारा खोजी गई गुर्दे की पथरी की सटीक मात्रा की व्याख्या करने के लिए कोई रेडियोलॉजिकल रिपोर्ट प्रस्तुत नहीं की गई थी, जिसमें संभावित पूर्व-मौजूदा बीमारी का सुझाव दिया गया था। बीमित व्यक्ति के पूर्व ज्ञान के सबूत के रूप में, शिकायतकर्ता की अस्पताल की रिपोर्ट, जिसमें गुर्दे की पथरी और पिछले होम्योपैथिक थेरेपी के "कई वर्षों" के इतिहास का विवरण दिया गया था, को विश्वसनीय माना गया था। हालांकि डॉ राम मनोहर लोहिया अस्पताल के विशेषज्ञ मूल्यांकन ने स्वीकार किया कि इन पत्थरों से कोई लक्षण नहीं हो सकता है, यह नोट किया गया कि केवल सीरियल अल्ट्रासाउंड, जो प्रदान नहीं किए गए थे, यह निर्धारित करने में सक्षम होंगे कि वे कितने समय तक बने थे।

आयोग ने रिलायंस लाइफ इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड बनाम रेखाबेन नरेशभाई राठौड़, (2019) 6 SCC 175 का हवाला दिया, जिसने भौतिक गैर-प्रकटीकरण के लिए अनुबंधों से बचने के लिए एक बीमाकर्ता के अधिकार का समर्थन किया; मनमोहन नंदा बनाम यूनाइटेड इंडिया एश्योरेंस कंपनी लिमिटेड, (2022) 4 SCC 582, जिसमें बीमा अनुबंध के तहत प्रस्तावक के दायित्वों पर विस्तार से बताया गया था; और महाकाली सुजाता बनाम शाखा प्रबंधक, फ्यूचर जनरली इंडिया लाइफ इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड। (2024 SCC Online SC 525), जिसने प्रस्तावक के पूर्ण प्रकटीकरण के कर्तव्य पर जोर दिया और बीमा कानून में भौतिकता और प्रमाण के बोझ की सीमाओं को चित्रित किया। आयोग के अनुसार, "कई साल" शब्द का अर्थ है कि प्रस्ताव की तारीख से पहले शर्त मौजूद थी, और क्योंकि बीमित व्यक्ति के पास अद्वितीय जानकारी थी, इसलिए साक्ष्य अधिनियम की धारा 106 के तहत प्रकटीकरण का बोझ पूरा नहीं हुआ था।

नतीजतन, राज्य आयोग के आदेश को रद्द कर दिया गया, अपील की अनुमति दी गई, और मामले को इन निष्कर्षों के अनुरूप नए सिरे से निर्णय के लिए भेज दिया गया।