बिना सबूत के क्लॉज पर बीमाकर्ता की निर्भरता सेवा में कमी का गठन करती है: जिला उपभोक्ता आयोग, एर्नाकुलम

जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, एर्नाकुलम के अध्यक्ष श्री डीबी बिनू, श्री वी. रामचंद्रन और श्रीमती श्रीनिधि टीएन की खंडपीठ ने ओरिएंटल इंश्योरेंस को बीमाधारक द्वारा वैध दावे से इनकार करने के कारण सेवा में कमी के लिए उत्तरदायी ठहराया।

पूरा मामला:

ओरिएंटल इंश्योरेंस द्वारा हैप्पी फ्लोटर मेडिक्लेम पॉलिसी के तहत बीमाकृत शिकायतकर्ता के दावे का आंशिक रूप से बीमा कंपनी ने निपटान किया था। उन्होंने अपनी पत्नी की आंखों की सर्जरी के लिए 95,410 रुपये खर्च किए, लेकिन बीमाकर्ता से केवल 61,200 रुपये प्राप्त हुए, जिसे थर्ड-पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर (टीपीए) ने उचित समझा। इससे असंतुष्ट शिकायतकर्ता ने बीमा लोकपाल से संपर्क किया, जिन्होंने बीमा कंपनी के फैसले का समर्थन किया। शिकायतकर्ता ने जिला आयोग के समक्ष एक शिकायत दर्ज की और तर्क दिया कि 34,210 रुपये की कटौती अनुचित थी और मानसिक पीड़ा और कानूनी लागत के लिए 12% ब्याज और 10,000 रुपये के साथ प्रतिपूर्ति की मांग की।

बीमाकर्ता की दलीलें:

बीमाकर्ता ने तर्क दिया कि बीमा अनुबंध दोनों पक्षों को बाध्य करने वाले विशिष्ट नियमों और शर्तों द्वारा शासित था, और वे केवल इन शर्तों के अनुसार उत्तरदायी थे। उन्होंने शिकायतकर्ता के इस दावे का विरोध किया कि केरल के अन्य अस्पतालों की तुलना में अस्पताल में खर्च उचित था, यह दावा करते हुए कि दावे से कटौती न तो अवैध थी और न ही सेवा की कमी थी। बीमाकर्ता ने इस बात पर प्रकाश डाला कि पॉलिसी केवल "उचित और प्रथागत शुल्क" को कवर करती है और पॉलिसी क्लॉज के आधार पर कटौती लागू करने के बाद पहले ही 61,200 रुपये का भुगतान कर चुकी है। उन्होंने यह भी नोट किया कि पॉलिसी में लेंस के लिए खर्च को बाहर रखा गया है। बीमा लोकपाल ने बीमाकर्ता की स्थिति का समर्थन करते हुए शिकायतकर्ता के मामले को खारिज कर दिया था। बीमाकर्ता ने तर्क दिया कि सेवा या अनुचित व्यवहार में कोई कमी नहीं थी और लागत के साथ शिकायत को खारिज करने का अनुरोध किया।

जिला आयोग की टिप्पणियां:

जिला आयोग ने देखा कि बीमाकर्ता का प्राथमिक बचाव यह था कि कटौती पॉलिसी के "उचित और प्रथागत शुल्क" खंड के अनुरूप थी। हालांकि, बीमाकर्ता इन कटौतियों का समर्थन करने के लिए सबूत देने में विफल रहा। आयोग ने नोट किया कि बिना सबूत के खंड पर बीमाकर्ता की निर्भरता सेवा में कमी का गठन करती है, जो केनरा बैंक बनाम यूनाइटेड इंडिया इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड में सुप्रीम कोर्ट के फैसले के साथ असंगत है, जिसमें बीमाधारक के पक्ष में नीतियों की व्याख्या करने और उनके पक्ष में अस्पष्टताओं को हल करने की आवश्यकता होती है। बीमा अनुबंधों की मानक प्रकृति और पॉलिसीधारकों को सभी खंडों को समझने में आने वाली कठिनाइयों को देखते हुए, शिकायत को वैध माना गया था। आयोग ने पाया कि कटौती के औचित्य की कमी के बावजूद बीमाकर्ता द्वारा शिकायतकर्ता को पूरी तरह से प्रतिपूर्ति करने से इनकार करना सेवा में कमी और अनुचित व्यापार व्यवहार है।

जिला आयोग ने शिकायत को स्वीकार कर लिया और बीमाकर्ता को शिकायतकर्ता को शेष दावा राशि के रूप में 34,210 रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया। इसके अतिरिक्त, बीमाकर्ता को मानसिक पीड़ा, वित्तीय नुकसान और सेवा में कमी और अनुचित व्यापार प्रथाओं के परिणामस्वरूप कठिनाई के लिए मुआवजे के रूप में 5,000 रुपये और कार्यवाही की लागत के लिए 5,000 रुपये प्रदान करने का निर्देश दिया।