श्री सुभाष चंद्रा और डॉ. साधना शंकर की अध्यक्षता में राष्ट्रीय उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग ने कहा कि एक बीमा अनुबंध अत्यंत सद्भाव को अनिवार्य करता है, जिसमें भौतिक तथ्यों के पूर्ण प्रकटीकरण की आवश्यकता होती है, और एक बीमाकर्ता अनुबंध को अस्वीकार करने का हकदार है यदि ऐसे तथ्यों को रोक दिया जाता है।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता के मृतक पति ने जीवन बीमा निगम से 10,00,000 रुपये में जीवन आनंद (लाभ के साथ) (दुर्घटना लाभ के साथ) पॉलिसी ली। 7 महीने बाद मैक्स अस्पताल में उनका निधन हो गया। बीमाकर्ता ने दावे से इनकार करते हुए कहा कि मृतक शराब के कारण पिछले चार वर्षों से क्रोनिक लिवर रोग (CDL) से पीड़ित था और उसे पीलिया के साथ भर्ती कराया गया था, जो सीएलडी का प्रत्यक्ष परिणाम है। नीति ने इन भौतिक स्वास्थ्य तथ्यों का खुलासा नहीं किया, जो कि uberrima fides के अनुबंधों में आवश्यक हैं। इससे व्यथित होकर शिकायतकर्ता ने नई दिल्ली राज्य आयोग के समक्ष शिकायत दर्ज कराई जिसने उसे अनुमति दे दी। अदालत ने बीमाकर्ता को शिकायतकर्ता को 6% प्रति वर्ष की दर से साधारण ब्याज के साथ 10,00,000 रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया, साथ ही मानसिक पीड़ा और उत्पीड़न और मुकदमेबाजी के लिए लागत के रूप में 1,00,000 रुपये का भुगतान किया। नतीजतन, बीमाकर्ता ने राज्य आयोग के आदेश के खिलाफ राष्ट्रीय आयोग में अपील की।

बीमाकर्ता की दलीलें:

बीमाकर्ता ने तर्क दिया कि शिकायतकर्ता के दिवंगत पति अपनी स्वास्थ्य स्थिति का पूरी तरह से खुलासा करने में विफल रहे, विशेष रूप से प्रस्ताव फॉर्म जमा करते समय अपने क्रोनिक लिवर रोग (CDL) के बारे में विवरण को रोक दिया। बीमाकर्ता ने दावा किया कि पति एक पुरानी शराबी था और उसकी मौत लीवर की क्षति के कारण पीलिया के कारण हुई, जैसा कि अस्पताल की मेडिकल रिपोर्ट में संकेत दिया गया है। राज्य आयोग के आदेश को चुनौती देते हुए, बीमाकर्ता ने कई मुद्दों की ओर इशारा किया: आयोग ने अस्पताल से मेडिकल रिकॉर्ड को नजरअंदाज कर दिया, उपचार रिकॉर्ड ने संकेत दिया कि पति के पास पॉलिसी प्रस्ताव से पहले चार साल तक सीएलडी था, और आयोग ने गलत तरीके से माना कि एक चिकित्सा परीक्षा ने पूर्ण प्रकटीकरण की आवश्यकता को नकार दिया है, गैर-प्रकटीकरण के कारण धोखाधड़ी के आधार पर नीति को सही ढंग से अस्वीकार कर दिया गया था, और राज्य आयोग के पास क्षेत्रीय अधिकार क्षेत्र का अभाव था क्योंकि नीति हिसार, हरियाणा में जारी की गई थी। आयोग ने यह भी स्वीकार नहीं करके गलती की कि पति ने भौतिक तथ्यों को दबा दिया था। बीमाकर्ता ने दलील दी कि इन कारणों से पता चलता है कि उनकी ओर से सेवा में कोई कमी नहीं थी।

राष्ट्रीय आयोग की टिप्पणियां:

राष्ट्रीय आयोग ने देखा कि मुख्य मुद्दा यह है कि क्या बीमाकर्ता के दावे को अस्वीकार करना भौतिक तथ्यों के कथित दमन के आधार पर उचित था। सुप्रीम कोर्ट ने सतवंत कौर संधू बनाम सतवंत कौर संधू बनाम भारत संघ और अन्य के मामले में निर्णय दिया है। न्यू इंडिया एश्योरेंस कंपनी लिमिटेड कि एक बीमाकर्ता एक बीमा अनुबंध को अस्वीकार करने में न्यायसंगत है यदि भौतिक तथ्यों को दबा दिया जाता है, और पीसी चाको और अन्य बनाम अध्यक्ष, एलआईसी ऑफ इंडिया और अन्य।इस बात पर जोर दिया गया कि बीमा अनुबंध के लिए अत्यंत सद्भावना की आवश्यकता होती है, जिसके लिए भौतिक तथ्यों का पूर्ण प्रकटीकरण आवश्यक होता है। हालांकि, आयोग ने सवाल किया कि क्या पहले से मौजूद स्थिति के रूप में क्रोनिक लिवर डिजीज (CDL) का दावा पूरी तरह से मृतक बीमित व्यक्ति के बहनोई के असत्यापित बयान के आधार पर स्थापित किया जा सकता है, जिसकी जांच नहीं की गई थी। हालांकि मृतक का सड़क यातायात दुर्घटनाओं और भर्ती होने पर खराब स्वास्थ्य का इतिहास रहा था, न तो बीमाकर्ता और न ही अस्पताल ने इन्हें पहले से मौजूद सीएलडी से जोड़ा। बीमाकर्ता यह सबूत देने में विफल रहा कि मृतक को बीमा प्रस्ताव से पहले सीएलडी के लिए इलाज किया गया था, और अस्पताल में भर्ती होने के दौरान दवा का कोई दस्तावेज विवरण नहीं था। इस बात पर जोर दिया गया कि सबूत का बोझ बीमाकर्ता के साथ निहित है ताकि यह प्रदर्शित किया जा सके कि मृतक का सीएलडी एक ज्ञात पूर्व-मौजूदा स्थिति थी जिसे जानबूझकर छुपाया गया था। अस्पताल के रिकॉर्ड सीएलडी के इलाज के दावों की पुष्टि नहीं करते थे। इसके अलावा, पोस्टमार्टम रिपोर्ट ने रासायनिक विश्लेषण लंबित होने तक मौत के कारण को निर्णायक रूप से निर्धारित नहीं किया। इन कारणों से, बीमाकर्ता के अस्वीकार के आधार को बरकरार नहीं रखा जा सका। आयोग को शिकायतकर्ता के पक्ष में राज्य आयोग के फैसले को बदलने का कोई कारण नहीं मिला, ब्याज के साथ बीमित राशि के भुगतान का आदेश दिया। हालांकि, मानसिक पीड़ा के लिए दिए गए मुआवजे को अत्यधिक माना गया था, क्योंकि ब्याज सभी प्रतिपूरक दावों को कवर करता था।

राष्ट्रीय आयोग ने अपील को अस्वीकार कर दिया, लेकिन राज्य आयोग के आदेश को संशोधित किया और बीमाकर्ता को शिकायतकर्ता को बीमा पॉलिसी के तहत 10,00,000 रुपये प्रति वर्ष ब्याज के साथ 50,000 रुपये मुकदमेबाजी लागत के रूप में भुगतान करने का निर्देश दिया, जबकि मानसिक पीड़ा और उत्पीड़न के लिए 1,00,000 रुपये के आदेश को भी रद्द कर दिया।