राज्य उपभोक्ता आयोग, उत्तराखंड ने ओरिएंटल इंश्योरेंस के खिलाफ जिला आयोग के आदेश को रद्द कर दिया क्योंकि शिकायतकर्ता द्वारा बीमा दावा बीमा पॉलिसी के दायरे से बाहर था।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता ने ओरिएंटल इंश्योरेंस कंपनी/बीमाकर्ता से 'हैप्पी फैमिली फ्लोटर पॉलिसी' खरीदी। इसमें उसे, उसके माता-पिता और उसकी बेटी को शामिल किया गया। पॉलिसी को एक और वर्ष के लिए नवीनीकृत किया गया था। उनकी मां गंभीर रूप से बीमार पड़ गईं और उन्हें अस्पताल में भर्ती कराया गया। शिकायतकर्ता ने अपने इलाज पर 54,000 रुपये से अधिक खर्च किए। बीमाकर्ता ने सभी औपचारिकताएं पूरी करने के बाद भी भुगतान करने से इनकार कर दिया। उन्होंने कानूनी नोटिस भेजा लेकिन कोई जवाब नहीं मिला। शिकायतकर्ता ने सेवा में कमी का आरोप लगाते हुए जिला आयोग के समक्ष शिकायत दर्ज कराई। जिला आयोग ने पाया कि उपचार अवधि के दौरान नीति वैध थी और माना कि दावा अस्वीकार अनुचित था। पीठ ने बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को एक महीने के भीतर 60,000 रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया, जिसमें चिकित्सा खर्च और मुआवजा शामिल है। इससे असंतुष्ट होकर बीमाकर्ता ने उत्तराखंड राज्य आयोग के समक्ष अपील दायर की।

इंश्योरेंस कंपनी के तर्क:

बीमाकर्ता ने तर्क दिया कि शिकायतकर्ता की मां का मधुमेह और क्रोनिक रीनल फेलियर का इलाज किया गया था। उन्होंने दावा किया कि यह पॉलिसी के एक्सक्लूजन क्लॉज के तहत आता है। उनके अनुसार, पॉलिसी के पहले दो वर्षों में मधुमेह के उपचार को कवर नहीं किया गया था। चूंकि उपचार दूसरे वर्ष के दौरान हुआ था, इसलिए उन्होंने कहा कि दावा देय नहीं था। उन्होंने कहा कि उनकी ओर से सेवा में कोई कमी नहीं थी।

राज्य आयोग की टिप्पणियां:

राज्य आयोग ने नीति के नियमों और शर्तों की समीक्षा की और पाया कि मधुमेह वास्तव में दो साल की प्रतीक्षा अवधि के भीतर कवर नहीं की गई शर्तों के तहत शामिल किया गया था। जैसा कि दूसरे वर्ष में उपचार हुआ, आयोग ने निष्कर्ष निकाला कि बहिष्करण खंड लागू होता है। इसने आगे निष्कर्ष निकाला कि जिला आयोग ने इस खंड की परवाह किए बिना गलती से ₹60,000 दे दिए। यह माना गया कि दावा पॉलिसी के दायरे में नहीं आता है और बीमाकर्ता द्वारा सेवा की कोई अपर्याप्तता नहीं थी। इसके अनुसार, राज्य आयोग ने अपील मंजूर कर ली, जिला आयोग के आदेश को पलट दिया और शिकायत को खारिज कर दिया।