पूर्व मेडिकल परीक्षण के बिना पहले से मौजूद बीमारियों के लिए बीमा दावों से इनकार नहीं किया जा सकता: राज्य उपभोक्ता आयोग, दिल्ली

दिल्ली राज्य आयोग ने कहा है कि पहले से मौजूद बीमारियों के आधार पर बीमा दावे से इनकार करना अनुचित है जहां पॉलिसी जारी करने से पहले कोई मेडिकल परीक्षण नहीं किया गया था। जस्टिस संगीता ढींगरा सहगल और न्यायिक सदस्य पिंकी की खंडपीठ ने कहा कि मधुमेह और उच्च रक्तचाप जैसी जीवनशैली से जुड़ी सामान्य बीमारियों को पहले से मौजूद बीमारियों के रूप में नहीं माना जा सकता है।

मामले की पृष्ठभूमि:

शिकायतकर्ता ने ओरिएंटल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड से ओवरसीज मेडिक्लेम इंश्योरेंस पॉलिसी ली थी।इसके बाद, शिकायतकर्ता अपने परिवार से मिलने के लिए सिंगापुर गई जहां उसे हृदय में कुछ जटिलताओं का सामना करना पड़ा और एक प्रक्रिया से गुजरना पड़ा। बताया जाता है कि शिकायतकर्ता के बेटे ने तुरंत बीमा कंपनी को सूचित किया और कैशलेस भुगतान का अनुरोध किया। हालांकि, कंपनी ने जोर देकर कहा कि शिकायतकर्ता पहले भुगतान करे और बाद में सभी मेडिकल खर्चों की प्रतिपूर्ति के लिए आवेदन करे। इसके बाद, उक्त प्रतिपूर्ति के लिए शिकायतकर्ता द्वारा सभी प्रासंगिक दस्तावेजों के साथ दावा प्रपत्र दायर किया गया था। भुगतान की मांग करते हुए एक कानूनी नोटिस भी भेजा गया था लेकिन कंपनी द्वारा कोई पर्याप्त प्रतिक्रिया नहीं मिली थी। इसलिए उपभोक्ता फोरम में शिकायत दर्ज कर उचित मुआवजे की मांग की गई।

जिला आयोग ने शिकायतकर्ता की शिकायत को खारिज कर दिया और बीमा कंपनी के पक्ष में फैसला सुनाया। उक्त निर्णय को शिकायतकर्ता द्वारा दिल्ली राज्य आयोग के समक्ष चुनौती दी गई।

कंपनी ने तर्क दिया कि दावे को सही तरीके से अस्वीकार कर दिया गया है क्योंकि ऑपरेशन पहले से मौजूद बीमारी के कारण किया गया था। कंपनी ने पॉलिसी के क्लॉज 11 पर भरोसा किया, जिसमें पहले से मौजूद बीमारियों से उत्पन्न जटिलताओं के लिए बीमा दावों को कवर नहीं किया गया था। आगे यह तर्क दिया गया कि भले ही शिकायतकर्ता उक्त पूर्व-मौजूदा स्थिति से अनजान हो, दावे को अस्वीकार कर दिया जाएगा। कंपनी द्वारा पहले से मौजूद ऐसी बीमारियों के अस्तित्व को बताते हुए एक मेडिकल विशेषज्ञ की राय भी रिकॉर्ड पर रखी गई थी।

दूसरी ओर, शिकायतकर्ता ने तर्क दिया कि पॉलिसी लेने के समय शिकायतकर्ता की कोई मेडिकल जांच नहीं की गई थी। डॉक्टर द्वारा की गई टिप्पणियों को भी अस्वीकार कर दिया गया क्योंकि यह एक हलफनामे द्वारा समर्थित नहीं था।

आयोग का निर्णय:

पीठ ने प्रदीप कुमार गर्ग बनाम नेशनल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड एफए 482/2005 के फैसले पर भरोसा किया और कहा कि जब तक किसी व्यक्ति को बीमा पॉलिसी प्राप्त करने के करीब बीमारी या किसी भी बीमारी के लिए अस्पताल में भर्ती नहीं किया जाता है, जिसके लिए उसे कभी अस्पताल में भर्ती नहीं किया गया है, उस बीमारी को पहले से मौजूद बीमारी के रूप में नहीं माना जा सकता है।

सुनील कुमार शर्मा बनाम टाटा एआईजी लाइफ इंश्योरेंस कंपनी और अन्य [2013 की पुनरीक्षण याचिका 3557] के मामले में भी निर्णय पर भरोसा किया गया था। इस मामले में बिना किसी प्रारंभिक मेडिकल जांच के 66 वर्षीय व्यक्ति को बीमा पॉलिसी दे दी गई। राष्ट्रीय आयोग ने पाया कि मधुमेह और उच्च रक्तचाप जैसी जीवनशैली से जुड़ी बीमारियों के कारण दावे को अस्वीकार करना उचित नहीं है।

पीठ ने कहा कि शिकायतकर्ता के बीमा दावे को उच्च रक्तचाप, मधुमेह और हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया जैसी सामान्य जीवनशैली की बीमारियों के आधार पर भी खारिज कर दिया गया है। चूंकि पॉलिसी जारी करने से पहले कंपनी द्वारा कोई मेडिकल टेस्ट नहीं किया गया था, इसलिए कंपनी को दावे का सम्मान करना चाहिए था और पहले से मौजूद बीमारियों के आधार पर इसे अस्वीकार नहीं कर सकता था। इसलिए, यह माना गया कि बीमा कंपनी की ओर से सेवा में कमी थी।

निम्नलिखित राहतें प्रदान की गईं:

1. कंपनी द्वारा 6% ब्याज प्रति वर्ष के साथ 13,46,735/- रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया ।

2. मानसिक पीड़ा और उत्पीड़न के लिए 1,00,000 /- रुपये

3. मुकदमेबाजी की लागत 50,000 /- रुपये

इस प्रकार, जिला आयोग के निर्णय को रद्द कर दिया गया और अपील की अनुमति दी गई।