जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, कांगड़ा (हिमाचल प्रदेश) के अध्यक्ष ने हेमांशु मिश्रा, आरती सूद (सदस्य) और नारायण ठाकुर (सदस्य) की खंडपीठ ने स्टार हेल्थ एंड एलाइड इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड को सेवाओं में कमी के लिए उत्तरदायी ठहराया। पीठ ने कहा कि बीमा कंपनी ने पहले से मौजूद बीमारी के बारे में उचित जांच किए बिना या इलाज करने वाले डॉक्टरों से हलफनामा प्राप्त किए बिना दावे को अस्वीकार कर दिया।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता ने स्टार हेल्थ एंड एलाइड इंश्योरेंस कंपनी से फैमिली हेल्थ ऑप्टिमा बीमा पॉलिसी खरीदी, जिसमें उसकी पत्नी और उसके बेटे को 5,00,000/- रुपये में कवर किया गया। पॉलिसी का प्रीमियम रु. 11,506/- था, जिसका शिकायतकर्ता ने नियमित रूप से भुगतान किया। 5 नवंबर, 2016 को, उनकी पत्नी अपने निचले जबड़े के बाईं ओर दर्द के कारण कांगड़ा में चौहान डेंटल केयर एंड क्योर क्लिनिक गईं, जहां उन्होंने रूट कैनाल ट्रीटमेंट (RTC) कराया। अक्टूबर 2020 में, उसने उसी क्षेत्र में गंभीर दर्द का अनुभव किया, लेकिन पहले प्रभावी दवा राहत प्रदान करने में विफल रही। दर्द फिर से शुरू हो गया जिसने परिवार को पीजीआई, चंडीगढ़ जाने के लिए प्रेरित किया। वहां, डॉक्टरों ने दवा की सिफारिश की और एक एमआरआई स्कैन किया, जिसमें ट्राइजेमिनल तंत्रिका से जुड़े एक न्यूरोवास्कुलर संघर्ष का संकेत मिला, जो माइक्रोवैस्कुलर डिकंप्रेशन (एमवीडी) सर्जरी की आवश्यकता का सुझाव देता है।

शिकायतकर्ता और उनकी पत्नी ने वीडियो परामर्श के माध्यम से मुंबई में पीडी हिंदुजा नेशनल एंड मेडिकल रिसर्च सेंटर में एक डॉक्टर से परामर्श किया, जहां एमवीडी सर्जरी की फिर से सिफारिश की गई। उनकी पत्नी को अस्पताल में भर्ती कराया गया और सर्जरी की गई। इलाज पर कुल 6,71,882/- रुपये खर्च करने के बाद उन्हें छुट्टी दे दी गई। शिकायतकर्ता ने बीमा कंपनी को अस्पताल में भर्ती होने की सूचना दी और डिस्चार्ज समरी और बिलों के साथ क्लेम फॉर्म जमा किया। हालांकि, बीमा कंपनी ने बिना कोई कारण बताए प्रतिपूर्ति से इनकार कर दिया। असंतुष्ट होकर, ने जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, कांगड़ा, हिमाचल प्रदेश में बीमा कंपनी के खिलाफ उपभोक्ता शिकायत दर्ज कराई।

जवाब में, बीमा कंपनी ने तर्क दिया कि पॉलिसी संविदात्मक थी और इसके नियमों और शर्तों के अधीन थी, जिन्हें पॉलिसी अनुसूची के साथ शिकायतकर्ता को समझाया और प्रदान किया गया था। यह नोट किया गया कि प्रत्येक पॉलिसी नवीनीकरण से पहले, बीमित व्यक्ति एक अच्छा स्वास्थ्य घोषणा पत्र प्रस्तुत करता है, जिसमें पहले से मौजूद स्थिति का उल्लेख नहीं होता है। इसने दावा किया कि बीमित व्यक्ति 2018 में पॉलिसी की स्थापना से पहले ट्राइजेमिनल न्यूराल्जिया से पीड़ित था और प्रस्ताव फॉर्म और अच्छी स्वास्थ्य घोषणाओं में इसका खुलासा करने में विफल रहा। पहले से मौजूद बीमारियों के लिए पॉलिसी के बहिष्करण खंड के अनुसार, बीमा कंपनी पॉलिसी की शुरुआत की तारीख से 48 महीनों के बाद ही पूर्व-मौजूदा स्थितियों से संबंधित भुगतान के लिए उत्तरदायी थी। इस प्रकार, यह तर्क दिया गया कि दावे को सही तरीके से खारिज कर दिया।

जिला आयोग द्वारा अवलोकन:

जिला आयोग ने माना कि पॉलिसी 15 जून, 2018 को खरीदी गई थी, और शिकायतकर्ता को पहली बार 6 मार्च, 2021 को ट्राइजेमिनल न्यूराल्जिया निदान के बारे में पता चला, जिसकी पुष्टि 27 अक्टूबर, 2021 को हुई। इस प्रकार, यह माना गया कि पॉलिसी की शुरुआत में बीमारी को पहले से मौजूद नहीं माना जा सकता है।

जिला आयोग ने माना कि दावे की अस्वीकृति उचित जांच के बिना थी, जिसमें इलाज करने वाले डॉक्टरों से हलफनामे की अनुपस्थिति भी शामिल थी। इसलिए, यह माना गया कि बीमा कंपनी द्वारा उचित परिश्रम की कमी थी।

जिला आयोग ने नोट किया कि बीमा कंपनी ने 2018 से 2022 तक प्रीमियम स्वीकार किया। 27 जनवरी, 2021 को एमआरआई ने न्यूरोवास्कुलर संघर्ष का खुलासा किया, जिससे शिकायतकर्ता को उस तारीख से ही बीमारी के बारे में जानकारी मिली। इसलिए, जिला आयोग ने माना कि दावे का खंडन अनुचित था और बीमा कंपनी की ओर से सेवा में कमी का गठन किया।

जिला आयोग ने बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को 9% ब्याज के साथ 6,71,882 / इसके अतिरिक्त, बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को मुआवजे में 25,000 रुपये और मुकदमेबाजी लागत में 10,000 रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया।