जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग-I (उत्तरी जिला), दिल्ली के अध्यक्ष दिव्य ज्योति जयपुरियार, अश्विनी कुमार मेहता (सदस्य) और हरप्रीत कौर छाया (सदस्य) की खंडपीठ ने नेशनल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड को एक बहिष्करण खंड के आधार पर एक वैध दावे के अस्वीकृत होने के लिए सेवा में कमी के लिए उत्तरदायी ठहराया, जो शिकायतकर्ता को कभी नहीं दिया गया था। पीठ ने बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को 1,00,000 रुपये का भुगतान करने और उसे 50,000 रुपये का मुआवजा देने का निर्देश दिया। इसके अतिरिक्त, इसने बीमा कंपनी के एजेंट पर 20,000 रुपये की लागत लगाई।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता, श्री धर्मवीर वर्मा ने नेशनल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड के अधिकृत एजेंट के माध्यम से रु. 2,00,000/- की बीमा राशि के साथ एक परिवार मेडिक्लेम पॉलिसी प्राप्त की। इसके बाद, शिकायतकर्ता को कार्डियक अरेस्ट हुआ और उसे अपोलो अस्पताल, नई दिल्ली में भर्ती कराया गया, जहां कुल 2,13,080/- रुपये का बिल आया, जिसमें से 1,00,000/- रुपये का भुगतान बीमा कंपनी द्वारा सीधे अस्पताल को किया गय। शिकायतकर्ता ने डिस्चार्ज होने पर शेष राशि का भुगतान किया। जब शिकायतकर्ता ने शेष 1,13,080/- रुपये की प्रतिपूर्ति के लिए दस्तावेज प्रस्तुत किए, तो बीमा कंपनी ने दावे को खारिज कर दिया, यह कहते हुए कि पॉलिसी में एक उप-सीमा खंड था जो किसी एक बीमारी के लिए कुल खर्च को बीमा राशि के 50% तक सीमित करता है। शिकायतकर्ता ने एजेंट और बीमा कंपनी के साथ कई संचार किए, लेकिन संतोषजनक प्रतिक्रिया नहीं मिली। परेशान होकर, शिकायतकर्ता ने जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग-I, दिल्ली में एजेंट और बीमा कंपनी के खिलाफ उपभोक्ता शिकायत दर्ज की।

शिकायतकर्ता ने तर्क दिया कि न तो एजेंट और न ही बीमा कंपनी द्वारा प्रदान किए गए पॉलिसी दस्तावेजों में कथित उप-सीमा खंड शामिल है। उन्होंने तर्क दिया कि दावे की अस्वीकृति और बाद में शेष राशि की प्रतिपूर्ति करने में विफलता प्राकृतिक न्याय के सिद्धांतों के विपरीत, बीमा कंपनी की ओर से अवैध, अनुचित और गैरकानूनी गतिविधियों का गठन करती है

जवाब में, बीमा कंपनी ने तर्क दिया कि पॉलिसी के नियमों और शर्तों के अनुसार 1,00,000 / – रुपये की राशि का भुगतान किया गया था, जो किसी एक बीमारी के लिए खर्च पर उप-सीमा निर्धारित करता है। इसलिए, यह दावा किया गया कि शिकायतकर्ता पॉलिसी के तहत किसी और दावे का हकदार नहीं है। एजेंट जिला आयोग के सामने पेश नहीं हुआ।

जिला आयोग द्वारा अवलोकन:

जिला आयोग ने टेक्सको मार्केटिंग प्राइवेट लिमिटेड बनाम टाटा एआईजी जनरल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड और अन्य [(2023) I SCC 428] में सुप्रीम कोर्ट के फैसले का उल्लेख किया और नोट किया कि एक बीमा कंपनी नियम और शर्तों पर भरोसा नहीं कर सकती है यदि उन्हें बीमित व्यक्ति को आपूर्ति नहीं की गई थी। जिला आयोग ने नोट किया कि शिकायतकर्ता को नियम और शर्तें प्रदान करने वाली बीमा कंपनी के साक्ष्य के बिना, किसी भी बहिष्करण खंड को बरकरार नहीं रखा जा सकता है, जिस पर कंपनी अस्वीकृति का आधार बनाती है।

जिला आयोग ने सेवाओं में कमी के लिए बीमा कंपनी को उत्तरदायी ठहराया। नतीजतन, जिला आयोग ने बीमा कंपनी को आदेश की तारीख से तीस दिनों के भीतर शिकायतकर्ता को 1,00,000 रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया। इसके अतिरिक्त, शिकायतकर्ता को मानसिक पीड़ा, पीड़ा और उत्पीड़न के लिए मुआवजे के रूप में 50,000 रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया।

जिला आयोग ने बीमा कंपनी के एजेंट को 10000/- रुपये, शिकायतकर्ता को भुगतान करने का निर्देश दिया, जबकि शेष 10000/- रुपये आदेश की प्राप्ति के 30 दिनों के भीतर राज्य उपभोक्ता कल्याण कोष में जमा करने का आदेश दिया।