छत्तीसगढ़ राज्य आयोग ने एलआईसी को असंबद्ध पूर्व चिकित्सा इतिहास के आधार पर दावे के गलत तरीके से अस्वीकार करने के लिए उत्तरदायी ठहराया

राज्य उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, छत्तीसगढ़ के अध्यक्ष जस्टिस गौतम चौरदिया और प्रमोद कुमार वर्मा (सदस्य) की खंडपीठ ने जीवन बीमा निगम द्वारा दायर एक अपील को खारिज कर दिया, जिसने पहले से मौजूद बीमारी का खुलासा करने में विफलता के आधार पर शिकायतकर्ता के दावे को खारिज कर दिया था। राज्य आयोग ने पाया कि शिकायतकर्ता का पिछला मेडिकल इतिहास था, एलआईसी यह निर्दिष्ट करने में विफल रहा कि बीमा प्रस्ताव में किस प्रश्न का गलत उत्तर दिया गया था, क्योंकि प्रस्ताव उल्लिखित उपचारों के 22 साल बाद किया गया था।

पूरा मामला:

सुश्री प्रेमलता अग्रवाल के पति ने अपने और शिकायतकर्ता के लिए जीवन बीमा निगम से एक हेल्थ प्लस पॉलिसी प्राप्त की। पॉलिसी के निर्वाह के दौरान, शिकायतकर्ता को छोटी आंत में समस्या हुई, और उसे ऑपरेशन के लिए मुंबई के पाचन स्वास्थ्य संस्थान में भर्ती कराया गया। उन्होंने इलाज के लिए 3,00,323/- रुपये खर्च किए। इसके तहत उन्होंने एलआईसी को क्लेम सौंपा था। हालांकि, एलआईसी ने इस तथ्य के आधार पर इसे अस्वीकार कर दिया कि उसने क्रमशः 1986 और 1990 में किए गए लैप्रोस्कोपी और लैपरोटॉमी को छुपाया था। व्यथित होकर शिकायतकर्ता ने जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, बिलासपुर, छत्तीसगढ़ में एक उपभोक्ता शिकायत दर्ज की।

शिकायतकर्ता ने आरोप लगाया कि उपरोक्त जानकारी एलआईसी के एजेंट को दी गई थी, जिसने इस पर आपत्ति नहीं की। इसके अलावा, वर्तमान समस्या शिकायतकर्ता की पुरानी बीमारी से संबंधित नहीं थी। जिला आयोग ने आंशिक रूप से शिकायत की अनुमति दी और एलआईसी को शिकायत के लिए 3,00,000 रुपये के साथ-साथ मानसिक पीड़ा के लिए 1,00,000 रुपये और 5,000 रुपये मुकदमेबाजी की लागत का भुगतान करने का निर्देश दिया।

जिला आयोग के आदेश से असंतुष्ट एलआईसी ने राज्य उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, छत्तीसगढ़ में अपील दायर की।

आयोग की टिप्पणियां:

राज्य आयोग ने एलआईसी से 'दावा अस्वीकृति पत्र' की समीक्षा की, जहां उसने टर्नर मोज़ेक सिंड्रोम के कारण शिकायतकर्ता के प्राथमिक एमेनोरिया के इतिहास को अस्वीकृति के आधार के रूप में उद्धृत किया। अस्वीकृति खंड में कहा गया है कि पहले से मौजूद बीमारियों को पूर्व चिकित्सा उपचार या सलाह की परवाह किए बिना कवर नहीं किया गया था। शिकायतकर्ता ने मेटाबोलिक सिंड्रोम के लिए लैप्रोस्कोपिक बैंडेड गैस्ट्रिक बाईपास किया, जिसे एलआईसी ने पहले से मौजूद स्थिति खंड का हवाला देते हुए कवर करने से इनकार कर दिया। राज्य आयोग ने पाया कि शिकायतकर्ता का पिछला मेडिकल इतिहास था, एलआईसी यह निर्दिष्ट करने में विफल रहा कि बीमा प्रस्ताव में किस प्रश्न का गलत उत्तर दिया गया था, क्योंकि प्रस्ताव उल्लिखित उपचारों के 22 साल बाद किया गया था। राज्य आयोग ने यह भी निष्कर्ष निकाला कि 2017 में गैस्ट्रिक बाईपास सर्जरी 1986 और 1990 में उपचार से संबंधित नहीं थी, जो टर्नर सिंड्रोम के कारण प्राथमिक एमेनोरिया के लिए थे और चयापचय संबंधी मुद्दों के लिए नहीं।

इसलिए, एलआईसी को दावे का भुगतान करने के लिए उत्तरदायी माना, क्योंकि अस्वीकृति अपर्याप्त आधार पर पाई गई थी। जिला आयोग के फैसले की पुष्टि करते हुए अपील खारिज कर दी गई और कोई लागत नहीं दी गई।