अनिर्णायक निदान के आधार पर, चंडीगढ़ जिला आयोग ने एचडीएफसी एर्गो हेल्थ इंश्योरेंस को उत्तरदायी ठहराया

जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग-I, यूटी चंडीगढ़ के अध्यक्ष पवनजीत सिंह और सुरजीत कौर (सदस्य) की खंडपीठ ने एचडीएफसी एर्गो हेल्थ इंश्योरेंस लिमिटेड को एक वास्तविक दावे के खंडन के लिए सेवाओं में कमी के लिए उत्तरदायी ठहराया, जिसमें कहा गया था कि शिकायतकर्ता ने अपने पहले से मौजूद शराबी यकृत रोग का खुलासा नहीं किया था। आयोग ने शिकायतकर्ता को 2,51,136 रुपये की दावा राशि का भुगतान करने और उसके द्वारा किए गए मुकदमे की लागत के लिए 10,000 रुपये के साथ मुआवजे के रूप में 20,000 रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता श्री विनोद कुमार से एचडीएफसी एर्गो हेल्थ इंश्योरेंस लिमिटेड के मध्यस्थ नरेश कुमार ने संपर्क किया, उनसे स्वास्थ्य व्यक्तिगत मानक बीमा पॉलिसी प्राप्त करने का आग्रह किया। इस सिफारिश पर कार्रवाई करते हुए, शिकायतकर्ता ने "ईज़ी हेल्थ इंडिविजुअल स्टैंडर्ड इंश्योरेंस पॉलिसी" खरीदी, जिसे बाद में 2 मार्च, 2021 तक वार्षिक रूप से नवीनीकृत किया गया। 1 सितंबर, 2020 को, शिकायतकर्ता ने स्वास्थ्य संबंधी समस्याओं का अनुभव किया, जिसके कारण हीलिंग अस्पताल में एक निदान ऊपरी जीआई ब्लीड क्रोनिक लीवर रोग के साथ अस्पताल में भर्ती कराया गया। डिस्चार्ज के समय कैशलेस कार्ड पेश करने के बावजूद, बीमा कंपनी ने कैशलेस लाभ से इनकार कर दिया, जिसके परिणामस्वरूप शिकायतकर्ता ने ₹ 2,51,136/- का बिल चुकाया। शिकायतकर्ता ने बीमा कंपनी के साथ दावा दायर किया, जिसे बाद में अस्वीकार कर दिया गया क्योंकि शिकायतकर्ता को शराबी यकृत रोग के साथ भर्ती कराया गया था। शिकायतकर्ता ने इससे इनकार किया और बीमा कंपनी के साथ कई संचार किए लेकिन संतोषजनक प्रतिक्रिया नहीं मिली। फिर, शिकायतकर्ता ने जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग-I, यूटी चंडीगढ़ में बीमा कंपनी के खिलाफ उपभोक्ता शिकायत दर्ज की।

उपभोक्ता शिकायत के जवाब में, बीमा कंपनी ने तर्क दिया कि दावा इनकार शिकायतकर्ता के "शराबी यकृत रोग" और शराब वापसी के निदान के साथ प्रवेश पर आधारित था, जो विषय नीति के बहिष्करण खंड 9 (सी) (IV) के तहत आता था, जिसमें नशीले पदार्थों के दुरुपयोग या परिणाम से उत्पन्न होने वाले उपचारों के लिए कवरेज को बाहर रखा गया था। इसके अलावा, बीमा कंपनी ने आरोप लगाया कि शिकायतकर्ता ने पॉलिसी खरीद के दौरान अपने पहले से मौजूद शराबी जिगर की बीमारी को छिपाकर पॉलिसी शर्तों का उल्लंघन किया। इसलिए, इसने शिकायत को खारिज करने की प्रार्थना की।

आयोग का फैसला:

जिला आयोग ने नोट किया कि डिस्चार्ज सारांश में स्पष्ट रूप से अल्कोहल लीवर रोग को निदान के रूप में नहीं बताया गया था। इलाज करने वाले डॉक्टर के नोट्स में विभिन्न चिकित्सा स्थितियों का उल्लेख शामिल था, जिसमें शराबी यकृत रोग के निर्णायक निदान के बजाय शराब वापसी पर विशेष जोर दिया गया था। जिला आयोग ने माना कि यह बीमा कंपनी के अस्वीकृति पत्र के विपरीत है, जहां उसने दावा किया था कि शिकायतकर्ता को शराबी यकृत रोग का पता चला था। इसलिए, जिला आयोग ने बीमा कंपनी को वास्तविक दावे के अस्वीकृत होने के लिए सेवाओं की कमी के लिए उत्तरदायी ठहराया।

नतीजतन, जिला आयोग ने बीमा कंपनी को 4 दिसंबर, 2020 को अस्वीकृति की तारीख से 9% प्रति वर्ष ब्याज के साथ ₹ 2,51,136/- की दावा राशि वापस करने का निर्देश दिया। इसके अलावा, शिकायतकर्ता को हुई मानसिक उत्पीड़न को पहचानना। इसके अलावा, शिकायतकर्ता को हुई मानसिक उत्पीड़न के लिए मुआवजे के रूप में 20,000/- रुपये का भुगतान करने के लिए बीमा कंपनी को निदेश दिया। तथा मुकदमेबाजी लागत के लिए ₹10,000/- का भुगतान करने का निर्देश दिया।