जिला आयोग, गुरदासपुर ने चोलामंडलम जनरल इंश्योरेंस कंपनी को वैध बीमा दावे को खारिज करने के लिए जिम्मेदार ठहराया

जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, गुरदासपुर (पंजाब) के अध्यक्ष ललित मोहन डोगरा (अध्यक्ष) और भगवान सिंह मथारू (सदस्य) की खंडपीठ ने चोलामंडलम जनरल इंश्योरेंस कंपनी को सेवाओं में कमी के लिए जिम्मेदार ठहराया, क्योंकि शिकायतकर्ता द्वारा दस्तावेजों की आपूर्ति न करने का हवाला देते हुए दावे को गलत तरीके से खारिज कर दिया गया था। आयोग ने शिकायतकर्ता को 85,800 रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया और अत्यधिक तकनीकी तरीके से वैध दावों को खारिज करने पर चिंता व्यक्त की।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता श्रीमती सुरजीत कौर और उनके पति दर्शन लाल ओरिएंटल बैंक ऑफ कॉमर्स के साथ संयुक्त खाताधारक थे, जिसे अब पंजाब नेशनल बैंक में विलय कर दिया गया है। चोलामंडलम जनरल इंश्योरेंस कंपनी ने शिकायतकर्ता और उसके पति को वरिष्ठ नागरिकों के लिए स्वास्थ्य / चिकित्सा बीमा पॉलिसी से अवगत कराया। शिकायतकर्ता और उसके पति ने पॉलिसी प्राप्त की, जिसमें प्रीमियम स्वचालित रूप से उनके खाते से काट लिया गया। नीति संख्या सालाना बदलती है। पहले और तीसरे वर्ष में बीमा पॉलिसियों के लिए क्रमशः 7,866/- रुपये और 15,929/- रुपये की दो प्रीमियम कटौती की गई थी। बाद में, अस्पताल में भर्ती होने सहित चिकित्सा उपचार के बावजूद, शिकायतकर्ता ने जेब से 80,800 रुपये का भुगतान किया। बीमा कंपनी शिकायतकर्ता से आवश्यक दस्तावेज प्राप्त करने के बावजूद दावे को संसाधित करने में विफल रही। शिकायतकर्ता ने बीमा कंपनी और बैंक के साथ कई बार संवाद किया, लेकिन उनकी ओर से संतोषजनक जवाब नहीं मिला। परेशान होकर, शिकायतकर्ता ने जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, गुरदासपुर, पंजाब में उपभोक्ता शिकायत दर्ज की।

शिकायत के जवाब में, बैंक ने तर्क दिया कि शिकायतकर्ता ने खाताधारक के रूप में स्वेच्छा से फरवरी 2020 में 7,866 रुपये और मार्च 2022 में 15,929 रुपये बीमा कंपनी को हस्तांतरित किए। बैंक ने मानदंडों और आरबीआई के निर्देशों का पालन करते हुए, बीमा कंपनी द्वारा दावे के खंडन में कोई जानकारी या भागीदारी नहीं होने का दावा किया।

बीमा कंपनी ने दावा किया कि शिकायतकर्ता के पास कार्रवाई का अधिकार और कारण नहीं है। यह तर्क दिया गया कि शिकायतकर्ता ने पॉलिसी जारी करने के दौरान स्वास्थ्य संबंधी जानकारी छिपाकर सद्भावना का उल्लंघन किया। इसके अलावा, यह कहा गया कि शिकायतकर्ता ने बीमा कंपनी को आवश्यक दस्तावेज प्रस्तुत नहीं किए।

आयोग की टिप्पणियां:

बीमा कंपनी के तर्क का उल्लेख करते हुए कि उसने कुछ दस्तावेजों की आपूर्ति न होने के कारण दावे को खारिज कर दिया, जिला आयोग ने कहा कि बीमा कंपनी ने इन दस्तावेजों की आवश्यकता को स्पष्ट नहीं किया या यहां तक कि अपने चैनलों या प्रयासों के माध्यम से दस्तावेजों को प्राप्त करने का प्रयास भी किया। जिला आयोग ने कहा कि शिकायतकर्ता द्वारा प्रदान किए गए अस्पताल के डिस्चार्ज सारांश में प्रवेश की तारीख और निर्धारित दवाओं का संकेत दिया गया था। इसलिए, जिला आयोग ने माना कि डिस्चार्ज सारांश में स्पष्ट रूप से सभी आवश्यक जानकारी बताई गई थी और बीमा कंपनी यह बताने में विफल रही कि शिकायतकर्ता से कौन सी अतिरिक्त जानकारी की आवश्यकता थी।

जिला आयोग ने इस बात पर जोर दिया कि बीमा कंपनियों को दावा निपटान प्रक्रिया के दौरान बीमित व्यक्ति के नियंत्रण से परे अत्यधिक तकनीकी या दस्तावेजों की मांग नहीं करनी चाहिए। नतीजतन, जिला आयोग ने माना कि दस्तावेजों की आपूर्ति न करने के आधार पर बीमा कंपनी द्वारा दावे का खंडन अवैध था। इसलिए, जिला आयोग ने सेवा में कमी के लिए बीमा कंपनी को उत्तरदायी ठहराया। बीमा कंपनी को आदेश की तारीख से वसूली तक 9% प्रति वर्ष की दर से ब्याज के साथ शिकायतकर्ता को 80,800 रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया । इसके अतिरिक्त, बीमा कंपनी को मानसिक उत्पीड़न और मुकदमेबाजी की लागत के मुआवजे के रूप में शिकायतकर्ता को 5,000 रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया।