राज्य उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, उत्तराखंड के अध्यक्ष सुश्री कुमकुम रानी और श्री बीएस मनराल (सदस्य) की खंडपीठ ने बिड़ला सन लाइफ इंश्योरेंस कंपनी को पॉलिसी जारी होने से 90 दिनों के भीतर लगी चोटों के लिए कवरेज को छोड़कर एक अनुचित पॉलिसी खंड के आधार पर एक वैध दावे को अस्वीकार करने के लिए उत्तरदायी ठहराया। यह निर्देश दिया गया कि 6,23,896/- रुपये की दावा राशि की प्रतिपूर्ति ब्याज के साथ की जाए और शिकायतकर्ता को मुकदमेबाजी लागत के लिए 5,000 रुपये का भुगतान किया जाए।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता ने बिरला सन लाइफ इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड से एक बीमा पॉलिसी खरीदी। पॉलिसी खरीदते समय, शिकायतकर्ता को आकस्मिक मृत्यु और विकलांगता, गंभीर बीमारी, सर्जिकल देखभाल और अस्पताल की देखभाल के लिए कवरेज का आश्वासन दिया गया था। यह कहा गया था कि दावा प्रस्तुत करने पर, बीमा कंपनी शिकायतकर्ता के इलाज में किए गए चिकित्सा खर्चों की तुरंत प्रतिपूर्ति करेगी।

पॉलिसी के निर्वाह के दौरान, शिकायतकर्ता नैनीताल से कालाढूंगी में अपने निवास स्थान पर अपनी मोटरसाइकिल पर जा रहा था, जब एक पिकअप वाहन उसकी मोटरसाइकिल से टकरा गया। पिकअप वाहन के चालक की लापरवाही से गाड़ी चलाने के कारण हुई टक्कर के परिणामस्वरूप शिकायतकर्ता को गंभीर चोटें आईं, विशेष रूप से उसके दाहिने पैर में। उन्हें सोबन सिंह जीना बेस अस्पताल, हल्द्वानी में भर्ती कराया गया और बाद में कृष्णा हॉस्पिटल एंड रिसर्च हॉस्पिटल, हल्द्वानी और फिर बेहतर इलाज के लिए ईशान अस्पताल, बरेली रेफर कर दिया गया।

8 मार्च, 2012 से 14 अप्रैल, 2012 तक अस्पताल में भर्ती होने के दौरान, शिकायतकर्ता ने विभिन्न अस्पतालों में कुल 6,23,896/- रुपये का चिकित्सा व्यय किया। दुर्घटना के बाद, 12 मार्च, 2012 को पीएस कोतवाली, मल्लीताल में एक प्राथमिकी दर्ज की गई और बीमा कंपनी को विधिवत अधिसूचित किया गया, बाद में दावा प्रस्तुत किया गया।

हालांकि, बीमा कंपनी ने यह कहते हुए दावे को खारिज कर दिया कि 29 दिसंबर, 2011 को पॉलिसी जारी होने के 90 दिनों के भीतर अस्पताल में प्रवेश की तारीख गिर गई। बीमा कंपनी की नीति के अनुसार, राइडर की प्रभावी तिथि या इसकी नवीनतम पुनरुद्धार तिथि से 90 दिनों के भीतर, जो भी बाद में हो, किसी भी स्थिति (बीमारी, बीमारी, या चोट) से प्रत्यक्ष या अप्रत्यक्ष रूप से अस्पताल में भर्ती होने पर कोई लाभ नहीं दिया जाएगा।

शिकायतकर्ता ने जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, नैनीताल में एक उपभोक्ता शिकायत दर्ज की। जिला आयोग ने उपभोक्ता शिकायत को खारिज कर दिया।

जिला आयोग के आदेश से असंतुष्ट शिकायतकर्ता ने राज्य उपभोक्ता विवाद प्रतितोष आयोग, उत्तराखंड में अपील दायर की।

आयोग द्वारा अवलोकन:

राज्य आयोग ने पाया कि शिकायतकर्ता ने वास्तव में एक बीमा पॉलिसी प्राप्त की थी, हालांकि शिकायत में संदर्भित पॉलिसी नंबर से अलग पॉलिसी नंबर के साथ। यह पॉलिसी 29 दिसंबर, 2011 को किसी अन्य पॉलिसी के प्रीमियम के लिए जमा किए गए चेक के अनादरण के बाद जारी की गई थी। दुर्घटना के समय विचाराधीन बीमा पॉलिसी सक्रिय थी।

यह स्थापित किया गया कि शिकायतकर्ता को 7 मार्च, 2012 को नैनीताल से कालाढूंगी जाते समय मोटर वाहन दुर्घटना में चोट लगी थी। तेज और लापरवाही से चलाए जा रहे पिकअप वाहन से टक्कर से गंभीर चोटें आईं, जिसमें उनके दाहिने पैर को काफी नुकसान भी शामिल है। शिकायतकर्ता ने विभिन्न अस्पतालों में उपचार प्राप्त किया, जिसमें कुल 6,23,896/- रुपये का चिकित्सा व्यय हुआ। बीमा कंपनी ने इन खर्चों पर विवाद नहीं किया।

हालांकि, बीमा कंपनी ने तर्क दिया कि पॉलिसी जारी होने से 90 दिनों के भीतर लगी चोटों के लिए कवरेज को छोड़कर पॉलिसी में एक खंड के कारण दावा देय नहीं था। शिकायतकर्ता ने तर्क दिया कि ऐसी शर्त बीमा नियामक और विकास प्राधिकरण के निर्देशों के अनुसार अधिकारातीत थी।

राज्य आयोग ने निष्कर्ष निकाला कि बीमा कंपनी की बहिष्करण खंड पर निर्भरता वैध नहीं थी। इसने जोर दिया कि बीमा का उद्देश्य अप्रत्याशित घटनाओं के लिए कवरेज प्रदान करना है, और प्रश्न में खंड ने इस सिद्धांत का खंडन किया। इसलिए, राज्य आयोग ने बीमा कंपनी के दावे का सम्मान करने से इनकार करने को सेवा में कमी माना।

नतीजतन, राज्य आयोग ने शिकायतकर्ता के पक्ष में फैसला सुनाया, बीमा कंपनी को 6% ब्याज और 5,000/- रुपये के साथ 6,23,896/- रुपये की दावा राशि का भुगतान करने का निर्देश दिया। जिला आयोग द्वारा पारित आक्षेपित निर्णय और आदेश को रद्द कर दिया गया और शिकायतकर्ता की अपील को अनुमति दी गई।