श्री सुभाष चंद्रा और डॉ साधना शंकर की अध्यक्षता में राष्ट्रीय उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग की खंडपीठ ने कहा कि बीमाकर्ता अस्वीकृति के लिए स्वीकार्य दस्तावेजी साक्ष्य प्रदान किए बिना बीमा दावे को अस्वीकार नहीं कर सकता।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता के दिवंगत पति ने पंजाब नेशनल बैंक हाउसिंग फाइनेंस से भारती एक्सा लाइफ लोन सिक्योर पॉलिसी और भारती एक्सा लाइफ ग्रुप एक्सीडेंटल डेथ बेनिफिट राइडर पॉलिसी के साथ एंड यूज मॉर्गेज होम लोन लिया था। बीमा के लिए आवेदन करने के समय उन्होंने कुछ प्रश्नावली प्रदान की जहां उन्होंने संकेत दिया कि उन्होंने उच्च रक्तचाप या हृदय रोग जैसे स्थानों के लिए कभी भी कोई चिकित्सा उपचार नहीं लिया था। 1, 29,288.75 रुपये के प्रीमियम का भी भुगतान किया गया था और कुल पॉलिसी अवधि को 84 महीने के रूप में परिभाषित किया गया था। शिकायतकर्ता के पति की मृत्यु हो गई, और बीमाकर्ता ने दावे को खारिज कर दिया क्योंकि उन्हें पिछले वर्षों में उच्च रक्तचाप और कोरोनरी हृदय रोग सहित गंभीर बीमारियों के लिए भर्ती कराया गया था, जिनका प्रश्नावली में खुलासा नहीं किया गया था। शिकायतकर्ता ने तब उत्तर प्रदेश के राज्य आयोग के साथ शिकायत दर्ज की, जिसने शिकायत की अनुमति दी। इसके बजाय इसने बीमाकर्ता को दो महीने के भीतर बीमा पॉलिसी के माध्यम से ऋण वापस करने का आदेश दिया।

बीमाकर्ता की दलीलें:

बीमाकर्ता ने तर्क दिया कि पेश किए गए मेडिकल रिकॉर्ड मेट्रो अस्पताल में इलाज को दावा अस्वीकार करने में प्रदान की गई बीमारियों से नहीं जोड़ते हैं, जबकि नुस्खे से पता चलता है कि डीएलए को हृदय की समस्याएं थीं। इसने आरोप लगाया कि राज्य आयोग डीएलए के उपचार इतिहास पर विचार करने में विफल रहा क्योंकि उसके पास चिकित्सा प्रमाण पत्र नहीं था और एक फैसले पर अपना निर्णय आधारित था जिसमें इलाज करने वाले डॉक्टरों से उपचार रिकॉर्ड की आवश्यकता नहीं थी। बीमाकर्ता ने कहा कि डीएलए ने पहले से मौजूद स्थितियों के बारे में तथ्यों को छिपाया था और दावा किया था कि चूंकि अत्यंत सद्भाव का सिद्धांत एक पूर्ववर्ती शर्त है; परिणामस्वरूप नीति शून्य हो गई थी। इसमें कहा गया है कि मृत्यु का कारण इन छिपी हुई बीमारियों से जुड़ा था और यह नीतिगत प्रावधानों के भीतर संचालित होता था; इसने सेवा में कमी के अस्तित्व से इनकार किया क्योंकि परीक्षा से पता चला कि पॉलिसी के लिए आवेदन करने से पहले डीएलए का गंभीर हृदय रोगों के लिए इलाज किया गया था।

राष्ट्रीय आयोग की टिप्पणियां:

राष्ट्रीय आयोग ने पाया कि इन बीमा पॉलिसियों का लाभ डीएलए द्वारा पंजाब नेशनल बैंक हाउसिंग फाइनेंस से लिए गए होम लोन को फाइनेंस करने के इरादे से लिया गया था। इसने पेड अप ग्रुप लाइफ इंश्योरेंस की भी पेशकश की, जिसमें एक आकस्मिक मृत्यु वेतन शामिल था जहां केवल एक ही प्रीमियम का भुगतान किया जाना था। यह डीएलए के संबंध में प्रकाश डाला गया था, जिससे प्रश्नावली में पहले से मौजूद बीमारियों की सूचना नहीं मिली थी। पॉलिसी जारी होने के दो साल बाद डीएलए की मृत्यु हो गई और बीमाकर्ता ने इसकी जांच करते हुए दावा किया कि मेट्रो हार्ट इंस्टीट्यूट से प्रवेश और उपचार के कागजात से पता चला है कि बीमित व्यक्ति को दिल की बीमारी थी। बीमाकर्ता ने यह भी दावा किया कि इन बीमारियों के बारे में डीएलए को पता था और फिर भी पॉलिसी प्रस्ताव जारी करते समय इनका खुलासा नहीं किया गया। हालांकि, शिकायतकर्ता ने तर्क दिया कि ये फोटोकॉपी बिना समर्थन हलफनामे के अस्वीकार्य थीं। राज्य आयोग ने उपरोक्त निष्कर्षों के साथ सहमति व्यक्त की और डीएलए द्वारा भौतिक जानकारी की कोई गलत बयानी और दमन नहीं किया गया था और इसलिए पहले से मौजूद बीमारियों को छिपाने के कारण पॉलिसी से बचने का बीमाकर्ता तर्क निराधार था। राष्ट्रीय आयोग ने यह भी बताया कि मृत्यु प्रमाण पत्र के अनुसार, मृत्यु का कारण माना जाना चाहिए क्योंकि डीएलए की मृत्यु एसोफेजेल कैंसर से हुई थी, जिसके कारण कार्डियोरेस्पिरेटरी विफलता हुई थी। मामले का उल्लेख करते हुए सतवंत कौर संधू बनाम न्यू इंडिया एश्योरेंस कंपनी लिमिटेड के संबंध में, आयोग ने कहा कि बीमाकर्ता ने सबूत पेश नहीं किया कि डीएलए ने जानबूझकर प्रासंगिक जानकारी छिपाई।

इसलिए, अपील को खारिज कर दिया गया और राज्य आयोग द्वारा पारित आदेश की पुष्टि की गई और कायम रही।