राज्य उपभोक्ता आयोग, बिहार ने वैध बीमा दावे को गलत तरीके से अस्वीकार करने के लिए Bajaj Allianz Life Insurance Co. को जिम्मेदार ठहराया

राज्य उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, बिहार के अध्यक्ष जस्टिस संजय कुमार और श्री राम प्रवेश दास (सदस्य) की खंडपीठ ने 'बजाज आलियांज लाइफ इंश्योरेंस कंपनी' को पहले से मौजूद बीमारियों के आधार पर वैध जीवन बीमा दावे के गलत तरीके से अस्वीकार करने के लिए उत्तरदायी ठहराया, जो बीमित व्यक्ति की मृत्यु के कारण से संबंधित नहीं थे। बीमा कंपनी को बीमित व्यक्ति के नॉमिनी व्यक्ति को 19,95,000 /- देने का निर्देश दिया।

पूरा मामला:

मृतक ने बजाज आलियांज लाइफ इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड से जीवन बीमा पॉलिसी ली थी। पॉलिसी 7.98 लाख रुपये की बीमित राशि के लिए थी, जिसमें 19.95 लाख रुपये का मृत्यु लाभ था। उन्होंने 1,21,062/- रुपये के पहले प्रीमियम का भुगतान किया, और बीमा कंपनी के पैनल डॉक्टर द्वारा चिकित्सा परीक्षा के बाद, उनकी स्वास्थ्य स्थिति अच्छी प्रमाणित की गई। नतीजतन, बीमा कंपनी ने प्रस्ताव स्वीकार कर लिया, और पॉलिसी 23.07.2015 को शुरू हुई। बाद में मृतक का दिल का दौरा पड़ने से उसके घर पर ही निधन हो गया। मृतक की पत्नी ने उसकी मृत्यु के बारे में बीमा कंपनी को सूचित किया और मृत्यु लाभ के लिए दावा प्रस्तुत किया। बीमा कंपनी ने एक दावा अधिसूचना जारी की, लेकिन बाद में, उसने पहले से मौजूद चिकित्सा स्थितियों के प्रकटीकरण का हवाला देते हुए दावे को अस्वीकार कर दिया।

शिकायतकर्ता ने अस्वीकृति के फैसले के खिलाफ दावा समीक्षा समिति में अपील की। उपरोक्त समीक्षा में देरी से व्यथित होकर, उन्होंने राज्य उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, बिहार में एक उपभोक्ता शिकायत दर्ज की।

जवाब में, बीमा कंपनी ने तर्क दिया कि मौत के दावे के बाद जांच के दौरान, यह पता चला कि मृतक के पास हेपेटाइटिस, पीलिया और मधुमेह सहित पहले से मौजूद स्थितियों का इतिहास था। बीमा कंपनी के जांचकर्ता ने डॉ. केश्वर प्रसाद से मेडिकल रिकॉर्ड प्राप्त किए, जिससे संकेत मिलता है कि मृतक का 2015 में पहले इन स्थितियों के लिए इलाज किया गया था। पैथोलॉजिकल रिपोर्टों ने भी रक्त शर्करा और बिलीरुबिन के असामान्य स्तर की पुष्टि की, नीति प्रस्ताव से पहले इन बीमारियों के निदान का समर्थन किया।

राज्य आयोग का निर्णय:

राज्य आयोग ने पाया कि दोनों पक्ष इस बात पर सहमत थे कि मृतक ने जीवन बीमा पॉलिसी के लिए एक प्रस्ताव फॉर्म जमा किया था, जिसे बीमा कंपनी के पैनल डॉक्टर द्वारा आयोजित गहन चिकित्सा परीक्षा के बाद स्वीकार किया गया था। शुगर के स्तर सहित चिकित्सा परीक्षण सामान्य पाए गए, और पैनल डॉक्टर ने मृतक के अच्छे स्वास्थ्य के रूप में प्रमाणित किया।

दिल का दौरा पड़ने के कारण पॉलिसी शुरू होने के 22 दिन बाद मृतक की मृत्यु हो गई, और शिकायतकर्ता ने मृत्यु का दावा दायर किया। जैसा कि दावा जल्दी था, बीमा कंपनी ने एक जांच शुरू की, जिसके दौरान उसने आरोप लगाया कि मृतक को पहले से मौजूद स्थितियां थीं - हेपेटाइटिस, पीलिया और मधुमेह। बीमा कंपनी ने तर्क दिया कि इस जानकारी को जानबूझकर दबाया गया था।

हालांकि, राज्य आयोग ने माना कि सबूत का बोझ बीमा कंपनी के साथ निहित है ताकि यह स्थापित किया जा सके कि मृतक को अपनी पूर्व-मौजूदा स्थितियों के बारे में पता था और जानबूझकर उन्हें छुपाया गया था। बीमा कंपनी द्वारा की गई जांच चिकित्सा नुस्खे और रोग संबंधी रिपोर्टों पर आधारित थी, लेकिन न तो जांचकर्ता और न ही मृतक का कथित रूप से इलाज करने वाले डॉक्टर ने इन दस्तावेजों की प्रामाणिकता को सत्यापित करने के लिए हलफनामा प्रस्तुत किया। राज्य आयोग ने यह भी देखा कि जांचकर्ता यह पुष्टि करने के लिए विश्वसनीय स्रोत या गवाह प्रदान करने में विफल रहा कि दस्तावेज कैसे प्राप्त किए गए थे। इसके अतिरिक्त, मृतक को कथित बीमारियों के लिए अस्पताल में भर्ती होने का कोई सबूत नहीं था।

राज्य आयोग ने यह भी नोट किया कि बीमा कंपनी द्वारा किए गए पैथोलॉजिकल परीक्षणों ने मृतक के स्वास्थ्य को सामान्य दिखाया। इसलिए, परीक्षणों ने इस दावे का खंडन किया कि वह गंभीर बीमारियों से पीड़ित था। इसके अलावा, बीमा कंपनी द्वारा उल्लिखित पूर्व-मौजूदा स्थितियां मृतक द्वारा सहन किए गए दिल के दौरे से सीधे जुड़ी नहीं थीं। इसलिए, राज्य आयोग ने माना कि मृत्यु के कारण से असंबंधित बीमारी का दमन किसी दावे को अस्वीकार करने का औचित्य नहीं दे सकता है।

राज्य आयोग ने बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को 8% ब्याज के साथ 19,95,000/- रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया।