जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, गुड़गांव के अध्यक्ष संजीव जिंदल, ज्योति सिवाच (सदस्य) और खुशविंदर कौर (सदस्य) की खंडपीठ ने अपोलो म्यूनिख हेल्थ इंश्योरेंस को इस तर्क के आधार पर चिकित्सा दावे को अस्वीकार करने के लिए उत्तरदायी ठहराया कि प्रवेश पूरी तरह से लाभार्थी की बीमारी की जांच और मूल्यांकन के लिए था। आयोग ने कहा कि किसी बीमारी की जांच उपचार का एक अनिवार्य हिस्सा है और इसे बीमा कवरेज से गलत तरीके से बाहर नहीं रखा जा सकता है।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता ने अपोलो म्यूनिख हेल्थ इंश्योरेंस से बीमा पॉलिसी खरीदी। उन्होंने 8 मार्च, 2018 से 7 मार्च, 2020 तक 5,00,000/- रुपये की बीमा राशि के लिए पॉलिसी का नवीनीकरण किया और 30,454.62/- रुपये के प्रीमियम का भुगतान किया। पॉलिसी में शिकायतकर्ता की पत्नी, बेटी और बेटा शामिल थे।

शिकायतकर्ता की पत्नी को पेट के निचले हिस्से में दर्द और भारी रक्तस्राव के लिए 26 मई, 2018 को गुरुग्राम के मेदांता अस्पताल में भर्ती कराया गया था। बीमा कंपनी को अस्पताल में भर्ती होने की जानकारी दी गई। पत्नी को अगले दिन अस्पताल से छुट्टी दे दी गई थी। शिकायतकर्ता ने चिकित्सा उपचार पर खर्च किए गए 54,257 रुपये का दावा प्रस्तुत किया, लेकिन बीमा कंपनी द्वारा दावा खारिज कर दिया गया। बीमा कंपनी ने एक बहिष्करण खंड के आधार पर दावे को खारिज कर दिया, जिसमें कहा गया था कि प्रवेश केवल बीमारी की जांच और मूल्यांकन के लिए था।

असंतुष्ट होकर, शिकायतकर्ता ने जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, गुड़गांव, हरियाणा में बीमा कंपनी के खिलाफ उपभोक्ता शिकायत दर्ज की। बीमा कंपनी ने तर्क दिया कि पॉलिसी के बहिष्करण खंडों के आधार पर दावे को कानूनी और उचित रूप से खारिज कर दिया गया था।

जिला आयोग का निर्णय:

जिला आयोग ने इफको टोकियो जनरल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड बनाम स्थायी लोक अदालत गुड़गांव और अन्य [(2012) 1 RCR(Civil) 901] के मामले में पंजाब एंड हरियाणा हाईकोर्ट के निर्णय का उल्लेख किया।जहां हाईकोर्ट ने माना कि बीमा पॉलिसियों में बहिष्करण खंड मानक संविदात्मक प्रावधानों का प्रतिनिधित्व करते हैं। हालांकि, ऐसी स्थितियों में जहां पार्टियों के बीच सौदेबाजी की शक्ति में असमानता मौजूद है, और जहां उपभोक्ताओं को शर्तों पर बातचीत करने की वास्तविक स्वतंत्रता की कमी है, अदालतें अनुचित और अनुचित खंडों को रद्द करने का अधिकार रखती हैं। हाईकोर्ट ने कहा कि जब पहले से मौजूद बीमारी के आधार पर दावे को अस्वीकार कर दिया जाता है, तो इस प्रकार एक बहिष्करण खंड को लागू किया जाता है, ऐसा इनकार खड़ा नहीं हो सकता है।

जिला आयोग ने कहा कि किसी भी बीमारी के लिए उपचार के प्रशासन से पहले, चिकित्सा मानकों और प्रोटोकॉल का पालन सुनिश्चित करने के लिए आवश्यक जांच की जानी चाहिए। शिकायतकर्ता ने अपनी बीमारी से संबंधित जांच के लिए चिकित्सा खर्च किया, जिसे उसने अपने अस्पताल में प्रवेश के समय बीमा कंपनी को विधिवत सूचित किया। इसलिए, यह माना गया कि बीमा कंपनी को यह तर्क देने से रोका जाता है कि जांच पर किए गए खर्च, उपचार के पूर्ववर्ती, बीमा पॉलिसी के भीतर बहिष्करण खंड के कारण गैर-प्रतिपूर्ति योग्य हैं।

जिला आयोग ने माना कि बीमा कंपनी द्वारा शिकायतकर्ता के 54,257 रुपये के दावे को अस्वीकार करना अवैध, मनमाना था। नतीजतन, बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता के दावे को संसाधित करने और 54,257/- रुपये की राशि जारी करने का निर्देश दिया। इसके अलावा, जिला आयोग ने बीमा कंपनी को मुकदमेबाजी खर्च के लिए 25,000 रुपये और 11,000 रुपये का मुआवजा देने का निर्देश दिया।