जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, पूर्वी गोदावरी (आंध्र प्रदेश) के अध्यक्ष श्री डी कोदंड राम मूर्ति, श्री एस सुरेश कुमार (सदस्य) और श्रीमती केएसएन की खंडपीठ ने आदित्य बिरला हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी लि. पहले से मौजूद बीमारियों के आधार पर वैध स्वास्थ्य बीमा दावे के गलत तरीके से अस्वीकार करने के लिए उत्तरदायी। पीठ ने कहा कि शिकायतकर्ता ने पहले से मौजूद सभी भौतिक शर्तों का खुलासा किया और इसके लिए अतिरिक्त प्रीमियम का भुगतान भी किया।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता ने आदित्य बिड़ला हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड से 10,00,000/- रुपये की स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी प्राप्त की, जिसमें वह खुद को और अपनी पत्नी को कवर करता है। पॉलिसी प्राप्त करने से पहले, शिकायतकर्ता ने बीमा कंपनी को अपने मधुमेह के बारे में सूचित किया था, जिसके लिए उन्होंने 20% लोडिंग के साथ 41,229/- रुपये का प्रीमियम एकत्र किया था।

इसके बाद, शिकायतकर्ता ने 41,229/- रुपये का प्रीमियम देकर दूसरे वर्ष के लिए पॉलिसी जारी रखी। तीसरे वर्ष के लिए, उसने 41,229/- रुपये का प्रीमियम चुकाया। चौथे वर्ष के लिए, उसने 45,262/- रुपये के प्रीमियम का भुगतान किया। 5वें वर्ष के लिए, उसने 48,276/- रुपये का प्रीमियम चुकाया। हर बार, बीमा कंपनी ने पॉलिसी शेड्यूल में पहले से मौजूद बीमारी को नोट किया।

पॉलिसी के निर्वाह के दौरान, शिकायतकर्ता अचानक बीमार पड़ गया और उसे तुरंत आयुष अस्पताल, एलुरु, उसके बाद एएनयू अस्पताल, विजयवाड़ा, वर्मा अस्पताल, भीमावरम और अशोक किडनी सेंटर, भीमावरम में भर्ती कराया गया। उन्होंने अन्य विविध खर्चों के अलावा चिकित्सा व्यय के लिए 1,00,888/- रुपये खर्च किए। शिकायतकर्ता ने बाद में प्रतिपूर्ति के लिए बीमा कंपनी को सभी आवश्यक बिल और संबंधित मेडिकल शीट भेजी। हालांकि, बीमा कंपनी ने बिना कोई कारण बताए ईमेल के माध्यम से दावे को खारिज कर दिया।

इसके बाद शिकायतकर्ता ने बीमा कंपनी के सीईओ को कानूनी नोटिस जारी किया। सीईओ ने शिकायतकर्ता के खिलाफ झूठे आरोपों के साथ नोटिस का जवाब दिया। शिकायतकर्ता द्वारा किए गए कई अनुरोधों के बावजूद, सीईओ ने अंततः ईमेल के माध्यम से दावे को अस्वीकार कर दिया। व्यथित महसूस करते हुए, शिकायतकर्ता ने जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, पूर्वी गोदावरी, आंध्र प्रदेश में एक उपभोक्ता शिकायत दर्ज की।

बीमा कंपनी ने दलील दी कि शिकायत पैसे निकालने और उसकी प्रतिष्ठा को नुकसान पहुंचाने के लिए झूठे आरोपों के साथ दायर की गई थी। इसने प्रस्ताव फॉर्म में घोषणाओं के आधार पर नीति जारी की, जिसमें अत्यंत सद्भाव के सिद्धांत का पालन किया गया। हालांकि, शिकायतकर्ता ने 1938 के बीमा अधिनियम की धारा 45 का उल्लंघन करते हुए अपने उच्च रक्तचाप का खुलासा नहीं किया। नतीजतन, भौतिक जानकारी का खुलासा न करने के कारण दावे को खारिज कर दिया गया था। इसके अलावा, शिकायतकर्ता ने प्रतिपूर्ति के लिए कैशलेस दावा प्रस्तुत करने के अपने अधिकारों का उपयोग नहीं किया था।

आयोग का निर्णय:

जिला आयोग ने पाया कि शिकायतकर्ता ने 2018 में बीमा कंपनी से एक्टिव एश्योर-डायमंड प्लान प्राप्त किया था और लगातार प्रीमियम का भुगतान कर रहा था। शिकायतकर्ता ने प्रस्ताव फॉर्म में मधुमेह, उच्च रक्तचाप, उच्च कोलेस्ट्रॉल और एनीमिया सहित अपनी स्वास्थ्य स्थितियों का खुलासा किया था। फरवरी 2023 में, जब पॉलिसी प्रभावी थी, शिकायतकर्ता को अस्पताल में भर्ती कराया गया और उसे रु. 1,00,888/- की चिकित्सा व्यय करना पड़ा। उन्होंने 25-02-2023 को एक दावा फॉर्म जमा किया, लेकिन बीमा कंपनी ने उसी दिन पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध को अस्वीकार कर दिया, जिसमें कहा गया था कि बीमित व्यक्ति द्वारा दावा वापस ले लिया गया था।

जिला आयोग ने नोट किया कि बीमा कंपनी ने अपने दस्तावेजों में पहले से मौजूद बीमारी के कारण दावे की अस्वीकृति का उल्लेख नहीं किया था। इसके बजाय, बाद में यह कहा गया कि दावा खारिज कर दिया गया था क्योंकि शिकायतकर्ता ने अपने उच्च रक्तचाप का खुलासा नहीं किया था। हालांकि, बीमा कंपनी ने यह भी संकेत दिया कि शिकायतकर्ता अभी भी प्रतिपूर्ति के लिए दावा प्रस्तुत कर सकता है। इस असंगति ने सुझाव दिया कि बीमा कंपनी अपने पहले के रुख का खंडन करते हुए दावा राशि का भुगतान करने के लिए तैयार थी।

जिला आयोग ने माना कि शिकायतकर्ता ने अपनी स्वास्थ्य स्थितियों का खुलासा करके अच्छे विश्वास में काम किया था, और बीमा कंपनी ने पॉलिसी जारी की थी, तदनुसार, शिकायतकर्ता की स्वास्थ्य स्थिति के लिए 20% अतिरिक्त शुल्क सहित। बीमा कंपनी इस बात के पुख्ता सबूत देने में विफल रही कि शिकायतकर्ता ने पहले से मौजूद किसी भी बीमारी को दबा दिया था। जिला आयोग ने पाया कि बीमा कंपनी ने शिकायतकर्ता के दावे की प्रतिपूर्ति नहीं करके सेवा में कमी का प्रदर्शन किया था जब पॉलिसी प्रभावी थी और सभी आवश्यक दस्तावेज जमा किए गए थे।

परिणामस्वरूप, जिला आयोग ने बीमा कंपनी को शिकायत की तारीख से वसूली तक 6% ब्याज के साथ 1,00,888/- रुपये और लागत के लिए अतिरिक्त 10,000/- रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया।