जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, पूर्वी दिल्ली (दिल्ली) के अध्यक्ष सुखवीर सिंह मल्होत्रा , रवि कुमार (सदस्य) और सुश्री रश्मि बंसल (सदस्य) कि खंडपीठ ने निवा बूपा हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड को अस्पताल के बिल और रसीद जैसे सभी महत्वपूर्ण दस्तावेज पेश करने के बाद दावा की गई पूरी बीमा राशि न देने के लिए सेवा में कमी के लिए जिम्मेदार ठहराया। जिला आयोग ने कहा कि नियम व शर्तों के अनुसार बीमा राशि देने से इनकार करना और बाद के चरण में पॉलिसी को रद्द करना बीमा कंपनी की ओर से सेवा में कमी है।

महेश चंद जैन ("शिकायतकर्ता") का बैंक ऑफ बड़ौदा ("बैंक") में एक बैंक खाता था। बैंक ने शिकायतकर्ता को 5,00,000 रुपये की कवरेज राशि के साथ निवा बूपा हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड ("बीमा कंपनी") से एक समूह मेडिक्लेम पॉलिसी का प्रस्ताव दिया। शिकायतकर्ता ने अपने और अपनी पत्नी के लिए बीमा पॉलिसी का लाभ उठाया, जो 27 मार्च 2020 से शुरू होने वाले 1 वर्ष के लिए लागू थी। इस अवधि के दौरान, 20 जून, 2020 को कोविड-19 पॉज़िटिव पाये जाने के बाद शिकायतकर्ता को मैक्स स्मार्ट सुपर स्पेशलिटी अस्पताल ("अस्पताल") में भर्ती कराया गया था। जब उन्हें छुट्टी दी गई, तो अस्पताल ने 2,76,507 रुपये का बिल बनाया और शिकायतकर्ता ने बीमा कंपनी से उक्त राशि का दावा किया। हालांकि, बीमा कंपनी ने उपचार के कैशलेस भुगतान से इनकार कर दिया, इसलिए, शिकायतकर्ता ने 5000 रुपये की छूट के बाद अस्पताल को 2,71,507 रुपये का भुगतान किया। भुगतान करने के बाद, शिकायतकर्ता ने बीमा कंपनी को दावे के कागजात प्रस्तुत किए, जिसने कागजी कार्रवाई की समीक्षा करने के बाद, केवल 94,280 रुपये मंजूर किए, यह कहते हुए कि दावा वैध नहीं है और बिलों को बढ़ा कर दिखाया गया है। इसके बाद, शिकायतकर्ता ने कई बार बीमा कंपनी से संपर्क किया, लेकिन कोई प्रतिक्रिया नहीं मिली।तब शिकायतकर्ता ने जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, पूर्वी दिल्ली, दिल्ली ("जिला आयोग") में उपभोक्ता शिकायत दर्ज की।

बैंक ने शिकायतकर्ता की दलीलों को इनकार करते हुए कहा कि वे केवल बीमा पॉलिसी के प्रस्तावक थे और प्रीमियम का भुगतान शिकायतकर्ता द्वारा सीधे बीमा कंपनी को किया गया था।

बीमा कंपनी ने कहा कि उन्होंने जीआई परिषद कोविड-19 दिशानिर्देशों के अनुसार काम किया और निर्धारित दरों के अनुरूप दावे को मंजूरी दी। उन्होंने यह भी उल्लेख किया कि उन्हें शिकायतकर्ता की पत्नी के पिछले मेडिकल रिकॉर्ड से पता चला कि वह लगभग 8-10 साल पहले रूमेटोइड गठिया और पोस्ट हिस्टेरेक्टॉमी से पीड़ित थी और पॉलिसी की शुरुआत के समय इन तथ्यों का खुलासा नहीं किया गया था और इसलिए उन्होंने शिकायतकर्ता को पॉलिसी रद्द करने का नोटिस भी जारी किया।

अस्पताल ने दलील दी कि शिकायत में पक्षकारों का गलत बयान था और स्पष्ट किया कि दावे का निपटान करने, प्रोटोकॉल के अनुसार चिकित्सा उपचार प्रदान करने और निर्धारित दरों के अनुसार शुल्क लेने में उनकी कोई भूमिका नहीं थी।

आयोग की टिप्पणियां:

बीमा कंपनी की इस दलील का जिक्र करते हुए कि उन्होंने जीआई काउंसिल कोविड-19 दिशानिर्देशों के अनुसार काम किया था, जिला आयोग ने कहा कि वह यह स्पष्ट करने में विफल रहा कि ये दिशानिर्देश शिकायतकर्ता के मामले पर कैसे लागू होते हैं और इन दिशानिर्देशों को शिकायतकर्ता को कैसे सूचित किया गया था। इसके अलावा, बीमा कंपनी की शिकायतकर्ता की पत्नी की पिछली बीमारी की जांच और उसके बाद पॉलिसी रद्द करने के नोटिस ने सवाल खड़ा दिया। जिला आयोग ने नोट किया कि बीमा कंपनी ने पॉलिसी जारी करते समय इस पहलू पर विचार नहीं किया और केवल दावा प्राप्त करने पर इसकी जांच की, संभावित रूप से शिकायतकर्ता और उसके परिवार को पॉलिसी लाभों से वंचित कर दिया।

इसलिए, जिला आयोग ने माना कि बीमा कंपनी ने शिकायतकर्ता के दावे की केवल आंशिक राशि को मंजूरी देने के लिए पर्याप्त सबूत पेश नहीं किए। जिला आयोग ने नोट किया कि बीमा कंपनी अपने द्वारा जारी बीमा पॉलिसी के नियमों और शर्तों का पालन करने के लिए बाध्य थी, और पॉलिसी के तहत लाभ से इनकार करना सेवा में कमी थी। जिला आयोग ने बैंक और अस्पताल के खिलाफ शिकायत को खारिज कर दिया और कहा कि उनके खिलाफ शिकायत निराधार थी।

नतीजतन, जिला आयोग ने बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को 7% प्रति वर्ष की दर से ब्याज के साथ 1,77,227 रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया। इसके अलावा, बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को मानसिक पीड़ा और उसके द्वारा किए गए कानूनी खर्चों के लिए 15,000 रुपये का भुगतान करने का भी निर्देश दिया।

केस टाइटल: महेश चंद जैन बनाम बैंक ऑफ बड़ौदा और अन्य

केस नंबर: शिकायत केस नंबर सी सी/8/2021

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