पॉलिसी शर्तों की समीक्षा के लिए बीमाधारक द्वारा प्रयासों की कमी, महाराष्ट्र राज्य आयोग ने आईसीआईसीआई लोम्बार्ड इंश्योरेंस कंपनी द्वारा दायर अपील की अनुमति दी

राज्य उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, महाराष्ट्र पीठ ने आईसीआईसीआई लोम्बार्ड जनरल इंश्योरेंस कंपनी द्वारा दायर अपील को स्वीकार कर लिया। आयोग ने कहा कि शिकायतकर्ता के चिकित्सा दावे को विधिवत सहमत नीति शर्तों के अनुसार निपटाया गया था। जब शिकायतकर्ता को पॉलिसी की शर्तों की समीक्षा करने और विवाद करने के लिए एक विंडो प्रदान की गई, तो उसने संचार का जवाब नहीं दिया, जिसने उसकी ओर से प्रयास की कमी का संकेत दिया।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता, मुंबई में रहने वाले एक प्रैक्टिसिंग एडवोकेट, ने आईसीआईसीआई लोम्बार्ड जनरल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड से 'हेल्थ प्रोटेक्ट इंश्योरेंस पॉलिसी' के लिए संपर्क किया, जिसमें उनके, उनकी पत्नी और दो बेटियों के लिए अस्पताल में भर्ती होना शामिल था। इसके बाद, बीमा कंपनी ने 02/08/2014 से 01/08/2016 तक की अवधि के लिए पॉलिसी जारी की, जिसमें कुल बीमा राशि 3,60,000/- रुपये थी।

शिकायतकर्ता द्वारा यह तर्क दिया गया था कि उसे 16/02/2015 को द्विपक्षीय वंक्षण हर्निया का पता चला था, जिसने तत्काल अस्पताल में भर्ती होने और सर्जरी के लिए आवश्यक बना दिया था, जिसके लिए उसने बीमा कंपनी को विधिवत सूचित किया था। दावा प्रपत्र और अनिवार्य दस्तावेज जमा करने के बावजूद बीमा कंपनी ने आंशिक रूप से दावे की अनुमति दी और 1,20,000/- रुपये का चेक जारी किया। शिकायतकर्ता ने तर्क दिया कि पॉलिसी अस्पताल में भर्ती होने को कवर करती है और बीमा कंपनी ने गलत तरीके से दावे को खारिज कर दिया। असंतुष्ट होकर, शिकायतकर्ता ने जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, मध्य मुंबई, महाराष्ट्र में बीमा कंपनी के खिलाफ उपभोक्ता शिकायत दर्ज की।

बीमा कंपनी ने तर्क दिया कि पॉलिसी के अनिवार्य एक्सटेंशन के अनुसार दावे को आंशिक रूप से अनुमति दी गई थी, जिसने हर्निया से संबंधित सर्जरी के लिए देयता को 60,000/- रुपये तक सीमित कर दिया था। यह तर्क दिया गया कि शिकायतकर्ता का द्विपक्षीय वंक्षण हर्निया इस सीमा के अंतर्गत आता है, और पॉलिसी के नियमों और शर्तों के अनुसार किसी भी अतिरिक्त राशि को अस्वीकार कर दिया गया था।

जिला आयोग ने शिकायत को स्वीकार कर लिया और बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को ब्याज और अतिरिक्त मुआवजे के साथ 87,774 रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया। जिला आयोग के आदेश से असंतुष्ट बीमा कंपनी ने राज्य उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, महाराष्ट्र में अपील दायर की।

जिला आयोग का निर्णय:

राज्य आयोग ने नोट किया कि बीमा कंपनी ने शिकायतकर्ता को विधिवत एक पत्र जारी किया, जिसमें उसे पॉलिसी दस्तावेज की समीक्षा करने और एक निर्दिष्ट समय सीमा के भीतर किसी भी विसंगतियों को उठाने के लिए आमंत्रित किया गया। हालांकि, शिकायतकर्ता ने इस संचार का जवाब नहीं दिया, जो पॉलिसी के नियमों और शर्तों को सत्यापित करने के लिए उसकी ओर से प्रयास की कमी का संकेत देता है।

राज्य आयोग ने माना कि एक बीमा पॉलिसी बीमाकर्ता और बीमित व्यक्ति के बीच एक बाध्यकारी अनुबंध का गठन करती है। इसलिए, यह माना गया कि एक निर्णायक प्राधिकारी के पास नीति के नियमों और शर्तों को बदलने या फिर से लिखने की शक्ति नहीं है। शिकायतकर्ता को प्रस्तुत शर्तें, जिसमें हर्निया से संबंधित चिकित्सा खर्चों के लिए 60,000/- रुपये की सीमा निर्दिष्ट करने वाला विस्तार खंड शामिल है, को पॉलिसी की स्वीकृति पर शिकायतकर्ता द्वारा स्वीकार किया गया माना गया था।

राज्य आयोग ने माना कि जिला आयोग नीति में उल्लिखित विशिष्ट नियमों और शर्तों पर विचार करने में विफल रहा। इसलिए, यह माना गया कि बीमा कंपनी ने शिकायतकर्ता को 1,20,000/- रुपये की निर्दिष्ट सीमा तक प्रतिपूर्ति करके पॉलिसी के नियमों और शर्तों का उचित रूप से पालन किया। नतीजतन, अपील की अनुमति दी गई और जिला आयोग के आदेश को रद्द कर दिया गया।