करनाल जिला आयोग ने आईसीआईसीआई लोम्बार्ड जनरल इंश्योरेंस कंपनी को पूरी स्वास्थ्य बीमा राशि को वितरण करने में असफलता के लिए जिम्मेदार ठहराया

जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, करनाल के अध्यक्ष जसवंत सिंह, विनीत कौशिक (सदस्य) और डॉ सुमन सिंह (सदस्य) की खंडपीठ ने आईसीआईसीआई लोम्बार्ड जनरल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड को संतोषजनक कारणों के बिना वैध दावा राशि में कमी के लिए सेवाओं में कमी के लिए उत्तरदायी ठहराया। आयोग ने बीमा कंपनी को 1,67,969 रुपये के शेष दावे और शिकायतकर्ता को मुकदमे के खर्च के लिए 11,000 रुपये के साथ 25,000 रुपये का मुआवजा देने का निर्देश दिया।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता श्री राकेश कुमार आईसीआईसीआई लोम्बार्ड जनरल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड से एक समूह स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी (मेडी-क्लेम) के लाभार्थी थे, जिसमें उनको और उनकी पत्नी और बेटी सहित अन्य लाभार्थियों को कवर किया गया था। पॉलिसी दिनांक 26.04.2019 को वैध थी, जो 26.04.2019 से 25.04.2021 तक वैध थी, जिसमें 5 लाख रुपये की बीमा राशि थी। इसके बाद, मार्च 2021 में, शिकायतकर्ता बीमार पड़ गया और उसे विर्क अस्पताल, करनाल में भर्ती कराया गया और उपचार, दवाओं और अस्पताल में भर्ती होने के लिए 1,92,969/- रुपये की राशि खर्च हुई। दावा प्रस्तुत करने पर, बीमा कंपनी ने केवल 25,000/- रुपये का वितरण किया, शेष 1,67,969 रुपये का भुगतान नहीं किया। शिकायतकर्ता के अनुरोधों के बावजूद, बीमा कंपनी बकाया राशि के लिए संतोषजनक स्पष्टीकरण देने में विफल रही। शिकायतकर्ता ने बीमा कंपनी के साथ कई संचार किए लेकिन कोई संतोषजनक प्रतिक्रिया नहीं मिली। व्यथित महसूस करते हुए, शिकायतकर्ता ने जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, करनाल में बीमा कंपनी के खिलाफ उपभोक्ता शिकायत दर्ज की।

शिकायत के जवाब में, बीमा कंपनी ने तर्क दिया कि उसने शिकायतकर्ता के 25,000 रुपये के दावे का निपटान किया, जबकि कुल 1,67,969 रुपये की कटौती को उचित ठहराया। इन कटौतियों को प्रवेश या पंजीकरण शुल्क, जांच रिपोर्ट प्रस्तुत न करने और उप-सीमाओं की समाप्ति के लिए जिम्मेदार ठहराया गया था। इसने तर्क दिया कि शिकायत में व्यापक साक्ष्य और परीक्षण की आवश्यकता वाले तथ्य के जटिल प्रश्न शामिल थे, और सुझाव दिया कि यह उपभोक्ता संरक्षण आयोग के बजाय एक सिविल कोर्ट के दायरे में आता है।

जिला आयोग द्वारा अवलोकन:

जिला आयोग ने माना कि इसके संस्करण को साबित करने का भार बीमा कंपनी पर है। पॉलिसी शेड्यूल और मुख्य सूचना पत्र पर भरोसा करने के बावजूद, बीमा कंपनी यह स्थापित नहीं कर सकी कि इन दस्तावेजों को समझाया गया था और शिकायतकर्ता को आपूर्ति की गई थी। इसके अतिरिक्त, यह माना गया कि बीमा कंपनी ने मेडिकल बिलों से पर्याप्त राशि काटने के मानदंडों को स्पष्ट नहीं किया।

जिला आयोग ने माना कि बीमा कंपनियों के लिए अपनी देनदारियों से बचने के लिए पॉलिसी क्लॉज पर भरोसा करने की प्रवृत्ति है, इस बात पर जोर देते हुए कि इस तरह की प्रथाएं सेवा में कमी का गठन करती हैं। नतीजतन, इसने बीमा कंपनी को सेवाओं में कमी के लिए उत्तरदायी ठहराया। नतीजतन, जिला आयोग ने बीमा कंपनी को शिकायत दर्ज करने की तारीख से 9% प्रति वर्ष ब्याज के साथ शेष 1,67,969/- रुपये के चिकित्सा बिलों का भुगतान करने का निर्देश दिया। इसके अलावा, बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता की मानसिक उत्पीड़न के लिए 25,000/- रुपये और मुकदमेबाजी खर्च के लिए अतिरिक्त 11,000/- रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया।