बाद में ज्ञात अघोषित चिकित्सा स्थिति के लिए दावे को अस्वीकार नहीं कर सकते, बैंगलोर जिला आयोग ने HDFC Egro हेल्थ इंश्योरेंस को उत्तरदायी ठहराया

अतिरिक्त जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग- III, बैंगलोर शहरी (कर्नाटक) के अध्यक्ष शिवराम के और रेखा सयन्नावर (सदस्य) की खंडपीठ ने सेवाओं में कमी के लिए 'एचडीएफसी एर्गो हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी' को उत्तरदायी ठहराया। आयोग ने कहा कि पहले से मौजूद चिकित्सा स्थिति के आधार पर एक वैध दावे को खारिज करना, जिसे बाद में पता चला और बीमित व्यक्ति द्वारा जानबूझकर नहीं रोका गया, अनुचित था और सेवा मानकों का उल्लंघन था।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता एक वेब डेवलपर और फ्रेंच शिक्षक के रूप में स्व-नियोजित था। उन्होंने अपोलो म्यूनिख हेल्थ इंश्योरेंस (एचडीएफसी एर्गो हेल्थ इंश्योरेंस) से हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी हासिल की और लगातार प्रीमियम का भुगतान किया। इस पॉलिसी को बिना किसी रुकावट के सालाना नवीनीकृत किया गया था। इसके बाद, शिकायतकर्ता को इलाज के लिए अस्पताल में भर्ती कराया गया और बीमा कंपनी को दावा प्रस्तुत किया गया। हालांकि, बीमा कंपनी ने यह कहते हुए दावे को खारिज कर दिया कि शिकायतकर्ता पॉलिसी खरीदने के समय पहले से मौजूद बीमारी का खुलासा करने में विफल रहा। परेशान होकर, शिकायतकर्ता ने बीमा कंपनी के खिलाफ अतिरिक्त जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग- III, बैंगलोर शहरी, कर्नाटक में उपभोक्ता शिकायत दर्ज की।

जवाब में, बीमा कंपनी ने तर्क दिया कि शिकायतकर्ता ने अपने स्वास्थ्य के बारे में एक भौतिक तथ्य छुपाया जब उसने शुरू में बीमा पॉलिसी खरीदी। इसने तर्क दिया कि इस गैर-प्रकटीकरण ने दावे को अस्वीकार करने के अपने फैसले को उचित ठहराया। इसलिए, यह तर्क दिया गया कि इसकी ओर से सेवा में कोई कमी नहीं थी।

जिला आयोग का निर्देश:

जिला आयोग ने उल्लेख किया कि बीमा कंपनी ने इस आधार पर दावे को अस्वीकार कर दिया कि शिकायतकर्ता स्टीवन जॉनसन सिंड्रोम के इतिहास का खुलासा करने में विफल रहा, जो पॉलिसी खरीदने के समय बचपन से ज्ञात स्थिति है। अस्वीकृति शिकायतकर्ता के नाक की रुकावट के लिए अस्पताल में भर्ती होने पर आधारित थी।

शिकायतकर्ता द्वारा प्रस्तुत डिस्चार्ज सारांश और चिकित्सा प्रमाणपत्रों की समीक्षा करने पर, जिला आयोग ने नोट किया कि अपोलो स्पेक्ट्रा अस्पताल में उपचार स्टीवन जॉनसन सिंड्रोम या किसी भी अज्ञात पूर्व-मौजूदा स्थितियों से संबंधित नहीं था। जिला आयोग ने पाया कि बीमा कंपनी ने इन चिकित्सा दस्तावेजों की प्रामाणिकता को चुनौती देने के लिए सबूत पेश नहीं किए। जिला आयोग ने माना कि पॉलिसी जारी करने से पहले बीमाधारक की स्वास्थ्य स्थिति का पूरी तरह से पता लगाना बीमाकर्ता की जिम्मेदारी है। इसलिए, अज्ञात चिकित्सा इतिहास की किसी भी बाद की खोज एक दावे को अस्वीकार करने के लिए आधार नहीं हो सकती है यदि बीमाधारक ने जानबूझकर प्रासंगिक जानकारी नहीं छिपाई है।

नतीजतन, जिला आयोग ने बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता द्वारा किए गए चिकित्सा खर्च के लिए 1,76,438 / शिकायतकर्ता को 15,000 रुपये का मुआवजा और शिकायतकर्ता द्वारा किए गए मुकदमेबाजी खर्च के लिए 10,000 रुपये का भुगतान करने का भी निर्देश दिया।