जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग-2, हैदराबाद (तेलंगाना) के अध्यक्ष श्री वक्कांति नरसिम्हा राव, श्री पी.वी.टी.आर. जवाहर बाबू (सदस्य) और श्रीमती डी. श्रीदेवी (सदस्य) की खंडपीठ ने भारतीय जीवन बीमा निगम (LIC) को सभी आवश्यक दस्तावेज प्रस्तुत करने के बावजूद मृतक की पत्नी द्वारा दायर बीमा दावे को गलत तरीके से अस्वीकार करने के लिए उत्तरदायी ठहराया। जिला आयोग ने एलआईसी के इस तर्क को खारिज कर दिया कि रोगी ने पहले से मौजूद बीमारी के बारे में जानकारी को छिपाया और बताया कि कथित बीमारी और रोगी की मौत के बीच कोई संबंध नहीं था। एलआईसी को 20 लाख रुपये का भुगतान करने और मानसिक पीड़ा के लिए 25,000 रुपये और मुकदमेबाजी लागत के लिए 5,000 रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता श्रीमती मेंतला शोभा रानी के पति को हैदराबाद के यशोदा अस्पताल में भर्ती कराया गया था, जिसमें गर्भाशय ग्रीवा, निचले काठ की रीढ़, ग्रीवा रीढ़ की गति, मूत्र की तात्कालिकता और निम्न श्रेणी के बुखार में दर्द के लक्षण दिखाई दे रहे थे। जांच में पता चला कि व्यापक कंकाल मेटास्टेसिस के साथ खराब विभेदित मेटास्टैटिक मूत्रवाहिनी कार्सिनोमा के लक्षण, विशेष रूप से टीसीसी दाईं मूत्रवाहिनी में है। उपचार के बाद, शिकायतकर्ता के पति को छुट्टी दे दी गई। इसके बाद, उन्हें सांस लेने में तकलीफ के कारण सिद्दीपेट के एरिया अस्पताल में भर्ती कराया गया और बाद में, उन्हें मृत घोषित कर दिया गया। रिपोर्ट में मौत का कारण कार्डियो पल्मोनरी अरेस्ट बताया गया।

शिकायतकर्ता ने जीवन बीमा निगम को स्वीकार्य लाभ के साथ 20,00,000 रुपये की बीमा राशि की मांग करने के लिए दावा प्रस्तुत किया। लेकिन, एलआईसी ने इस दावे को खारिज करते हुए कहा कि मृतक पॉलिसीधारक ने शिकायतकर्ता द्वारा प्रस्तुत प्रस्ताव फॉर्म में 1993 से 2005 तक जीयू ट्रैक्ट ट्यूबरकुलोसिस के के रोपोर्ट को छिपाया, जिसमें हाइड्रोनफ्रोसिस और यूरेटेरो सिस्टोस्टोमी के साथ यूरेटेरिक सख्ती शामिल है। शिकायतकर्ता ने बताया कि प्रस्ताव फॉर्म में मांगी गई चिकित्सा इतिहास पिछले 5 वर्षों को कवर करती है और इस अवधि के दौरान, मृतक ने किसी भी डॉक्टर से परामर्श नहीं किया या किसी भी सर्जरी या अस्पताल में भर्ती नहीं हुआ। इसने इस बात पर जोर दिया कि जब प्रस्ताव प्रस्तुत किया गया था तो उनके पति तपेदिक या मूत्रवाहिनी की सख्ती से पीड़ित नहीं थे। शिकायतकर्ता ने आगे कहा कि बीमा का प्रस्ताव देते समय, एलआईसी के पैनल डॉक्टर द्वारा जांच के अनुसार पति अच्छे स्वास्थ्य में था।

शिकायतकर्ता के प्रयासों के बावजूद, जोनल क्लेम डिस्प्यूट रिड्रेसल कमेटी, सेंट्रल क्लेम रिव्यू ट्रिब्यूनल और इंश्योरेंस ओम्बड्समैन ने यह कहते हुए खंडन को बरकरार रखा कि छिपाए गए मेडिकल रिपोर्ट ने अंडरराइटिंग निर्णय को प्रभावित किया और एलआईसी के पॉलिसी नियमों और शर्तों के अनुपालन में था। परेशान होकर, शिकायतकर्ता ने जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग-II, हैदराबाद, तेलंगाना में उपभोक्ता शिकायत दर्ज की।

जवाब में, एलआईसी ने दावा किया कि मृतक ने जानबूझकर अपनी वास्तविक स्वास्थ्य स्थिति को छीपकर पॉलिसी प्राप्त की। इसके अलावा, अस्पताल के डिस्चार्ज डायरी से पता चला है कि मृतक जीयू ट्रैक्ट ट्यूबरकुलोसिस से पीड़ित था और 1993 से 2005 तक उसकी सर्जरी हुई थी। उनकी मृत्यु के बाद खोजे गए इस इतिहास ने खंडन का आधार बनाया। यह तर्क दिया गया कि बीमा अधिनियम 2015 की धारा 45 के तहत खंडन उचित था, क्योंकि मृतक ने जानबूझकर पिछली चिकित्सा स्थितियों को छिपाया था।

आयोग की टिप्पणियां:

जिला आयोग ने कहा कि मेडिकल रिकॉर्ड ने 1993 में पिछली मूत्रवाहिनी सर्जरी और अस्पताल में हुए कैंसर निदान के बीच कोई स्पष्ट संबंध नहीं दिखाया। 31 जनवरी, 2019 को तेलंगाना वैद्य विधान परिषद के आउट पेशेंट टिकट ने मृत्यु का कारण कार्डियो पल्मोनरी अरेस्ट के रूप में पुष्टि की।

तथा, इस तर्क का उल्लेख करते हुए कि मृतक ने पहले की सर्जरी का खुलासा नहीं किया था, जिला आयोग ने इस तर्क को खारिज करते हुए कहा कि एलआईसी के अधिकृत चिकित्सक ने मृतक की गहन जांच के बाद प्रस्ताव को प्रमाणित किया। जिला आयोग ने एलआईसी के लापरवाह रवैये पर चिंता व्यक्त की, दावा जमा करने के एक साल बाद खंडन जारी किया, जबकि शिकायतकर्ता ने सभी आवश्यक दस्तावेज तुरंत जमा किए थे। इसके अलावा, यह माना गया कि इस तरह के आचरण ने उनके समग्र दृष्टिकोण के बारे में संदेह पैदा किया।

इसके अलावा, जिला आयोग ने जोर देकर कहा कि डिस्चार्ज डायरी छिपाए गए चिकित्सा रिपोर्ट और मृतक की वर्तमान स्थिति के बीच संबंध स्थापित नहीं करता है। एलआईसी 1993 से 2005 तक निरंतर उपचार के ठोस सबूत प्रदान करने में विफल रहा, और कथित रूप से दबी हुई बीमारियों / सर्जरी का मृत्यु के कारण के साथ कोई संबंध साबित नहीं हुआ। यह निष्कर्ष निकालते हुए कि एलआईसी ने मनमाने ढंग से दूर की चिकित्सा स्थिति के आधार पर दावे को अस्वीकार कर दिया, जिला आयोग ने सेवा में कमी और अनुचित व्यापार व्यवहार के लिए एलआईसी को जिम्मेदार ठहराया।

जिला आयोग ने कहा कि बीमा आश्वासन की सेवा है, न कि केवल एक बचत साधन, जिसका अर्थ अप्रत्याशित परिस्थितियों के दौरान समय पर वित्तीय सहायता प्रदान करना है। इसके बाद, जिला आयोग ने एलआईसी को शिकायतकर्ता को 20,00,000 रुपये (ब्याज के साथ) का भुगतान करने का निर्देश दिया। अदालत ने एलआईसी को शिकायतकर्ता को असुविधा और मानसिक पीड़ा के लिए मुआवजे के रूप में 25,000 रुपये और मुकदमेबाजी लागत के लिए 5,000 रुपये का भुगतान करने का भी निर्देश दिया।