जिला आयोग,जींद ने जीवन आरोग्य पॉलिसी के दावे को गलत तरीके से खारिज करने के लिए LIC को बीमा राशि देने और मुआवजे का भुगतान करने का निर्देश दिया

जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, जींद (हरियाणा) के अध्यक्ष ए के सरदाना और नीरू अग्रवाल (सदस्य) की खंडपीठ ने जीवन बीमा निगम (LIC) को सेवा में कमी के लिए जिम्मेदार ठहराया, जिसमें शिकायतकर्ता द्वारा दायर दावे का झूठा खंडन किया गया, जिसमें कहा गया था कि पॉलिसी के लाभ तय थे और उपचार के दौरान किए गए वास्तविक खर्चों पर निर्भर नहीं थे। इसके अलावा, एलआईसी शिकायतकर्ता द्वारा अपनी सर्जरी के लिए किए गए खर्च को वितरित करने में विफल रहा, यह कहते हुए कि यह "मेजर सर्जरी" नहीं थी। आयोग ने उसे दावे की प्रतिपूर्ति करने और शिकायतकर्ता को 10,000 रुपये के मुकदमे के खर्च के साथ 20,000 रुपये का मुआवजा देने का निर्देश दिया।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता श्री नीरज कुमार ने भारतीय जीवन निगम से जीवन आरोग्य पॉलिसी खरीदी। फरवरी 2017 में, शिकायतकर्ता को एक बाइक दुर्घटना में चोट लग गई और उसे इलाज के लिए मेदांता अस्पताल, गुरुग्राम ले जाया गया। शिकायतकर्ता ने 1,96,249.20 रुपये और दवाओं के लिए 4,320.95 रुपये का चिकित्सा शुल्क लिया, जो कुल 2,00,569 रुपये था। एलआईसी के आश्वासन के बावजूद, शिकायतकर्ता को एनईएफटी के माध्यम से केवल 46,200 रुपये प्राप्त हुए, जिससे 1,54,369 रुपये की बकाया राशि का भुगतान नहीं किया गया। दावे को शुरू करने के लिए शिकायतकर्ता के बाद के अनुरोध को एलआईसी द्वारा अस्वीकार कर दिया गया, यह कहते हुए कि स्वास्थ्य बीमा लाभ तय किए गए थे और शिकायतकर्ता द्वारा वास्तविक चिकित्सा खर्चों से असंबंधित थे। शिकायतकर्ता ने एलआईसी के साथ कई बार बातचीत की, लेकिन कोई संतोषजनक जवाब नहीं मिला। परेशान होकर, शिकायतकर्ता ने जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, जींद, हरियाणा के खिलाफ उपभोक्ता शिकायत दर्ज की।

शिकायत के जवाब में, एलआईसी ने प्रारंभिक आपत्तियां उठाईं, जिसमें तर्क दिया गया कि शिकायत सुनवाई योग्य नहीं है और शिकायतकर्ता ने साफ नियत से जिला आयोग से संपर्क नहीं किया। एलआईसी ने तर्क दिया कि शिकायतकर्ता ने फरवरी 2017 के लिए प्रीमियम का भुगतान नहीं किया, जिसके कारण पॉलिसी को "पूर्वाभास" के रूप में लेबल किया गया। यह तर्क दिया गया कि पॉलिसी मेडिक्लेम पॉलिसियों के विपरीत एक निश्चित लाभ नीति थी, और भुगतान उपचार के दौरान किए गए वास्तविक खर्चों के बजाय खरीदे गए लाभों पर आधारित हैं। इसमें कहा गया है कि शिकायतकर्ता के दावे पर विधिवत विचार किया गया था, और उसके पक्ष में 46,200 रुपये की पात्र दावा राशि का अनुकरण किया गया था। हालांकि, शेष दावा की गई राशि को गैर-देय माना गया क्योंकि शिकायतकर्ता द्वारा की गई सर्जरी पॉलिसी में उल्लिखित "मेजर सर्जरी" के तहत कवर नहीं की गई थी।

आयोग की टिप्पणियां:

जिला आयोग ने इलाज करने वाले डॉक्टर की राय का उल्लेख किया कि क्या शिकायतकर्ता द्वारा की गई सर्जरी बीमा पॉलिसी में उल्लिखित "मेजर सर्जरी" की श्रेणी में आती है। डॉक्टर ने कहा कि मेजर या माइनर सर्जरी को परिभाषित करने के लिए कोई विशिष्ट मानदंड नहीं है, और किसी भी आर्थोपेडिक प्रक्रिया को एक बड़ी सर्जरी माना जाता है। इसलिए, जिला आयोग ने माना कि एलआईसी ने सर्जरी को "मेजर सर्जरी" के रूप में वर्गीकृत नहीं करके शेष स्वास्थ्य दावे को गलत तरीके से अस्वीकार कर दिया।

जिला आयोग ने कहा कि पॉलिसी दस्तावेज के साथ शिकायतकर्ता को सर्जरी की कोई सूची कभी नहीं दी गई थी। इसलिए, जिला आयोग ने एलआईसी को सेवाओं में कमी और अनुचित व्यापार प्रथाओं के लिए शिकायतकर्ता के कानूनी रूप से हकदार के रूप में कुल चिकित्सा खर्चों की प्रतिपूर्ति नहीं करके उत्तरदायी ठहराया। नतीजतन, इसने एलआईसी को शिकायतकर्ता को 1,54,369 रुपये की शेष राशि का भुगतान/प्रतिपूर्ति करने का निर्देश दिया, जिसमें भुगतान की तारीख तक 46,200 रुपये (25.03.2017) के आंशिक मेडिक्लेम भुगतान की प्रतिपूर्ति की तारीख से 9% प्रति वर्ष साधारण ब्याज शामिल है। मानसिक उत्पीड़न के लिए शिकायतकर्ता को 20,000 रुपये की राशि और मुकदमे के खर्च के लिए 10,000 रुपये का भुगतान करने का भी निर्देश दिया।