एर्नाकुलम जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, केरल के अध्यक्ष डी. बी. बानू, सदस्य वी. रामचंद्रन और श्रीविधिया टीएन ने बीमा लाभार्थी शिकायतकर्ता द्वारा किए गए अस्पताल के खर्चों का भुगतान करने से इनकार करने पर बीमा कंपनी को सेवा में कमी के लिए जिम्मेदार ठहराया।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता के पास आदित्य बिड़ला इंश्योरेंस कंपनी की हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी थी। शिकायतकर्ता की बेटी को एक्यूट गैस्ट्राइटिस के लिए एक अस्पताल में भर्ती कराया गया था, इसलिए शिकायतकर्ता ने बीमा कंपनी से बीमा का दावा किया, जिसे बिना कारण बताए खारिज कर दिया गया, और कोई आधिकारिक संचार नहीं हुआ। यह मानते हुए कि पॉलिसी में अस्पताल में भर्ती होने के सभी खर्च शामिल हैं, शिकायतकर्ता ने अस्वीकृति पर एक नोटिस जारी किया लेकिन कोई प्रतिक्रिया नहीं मिली। अवैतनिक दावे ने बीमा कंपनी द्वारा सेवा में कमी का गठन किया।

बीमा कंपनी ने दलील दी कि शिकायतकर्ता के दावे को खारिज कर दिया गया क्योंकि पॉलिसी में बीमारियों और गैस्ट्राइटिस सहित उनकी जटिलताओं के चिकित्सा या सर्जिकल उपचार के लिए 24 महीने की प्रतीक्षा अवधि निर्धारित की गई थी। चूंकि कवरेज शुरू होने की तारीख से 24 महीने नहीं बीते थे, इसलिए दावे को पॉलिसी की शर्तों के अनुसार गैर-देय माना गया। अस्वीकृति को नीति के नियमों, शर्तों, बहिष्करण और सीमाओं के साथ संरेखण में शिकायतकर्ता को सूचित किया गया था, और ये प्रावधान किसी भी मुआवजे को बाध्य करते हैं।

आयोग की टिप्पणियां:

आयोग ने पाया कि तीव्र गैस्ट्र्रिटिस के लिए उपचार किया गया था, और नियम के अनुसार, रोगी को कवर किया जाना चाहिए। लेकिन, बीमा दावे को अस्वीकार कर दिया था क्योंकि पॉलिसी की शुरुआत की तारीख से न्यूनतम दो साल की अवधि समाप्त नहीं हुई थी। आयोग ने कहा कि भविष्य की बीमारियों की भविष्यवाणी करना अवास्तविक है, खासकर एक बच्चे के मामले में और माना कि चूंकि पॉलिसी सदस्यता के समय मौजूदा बीमारियों का कोई सबूत नहीं था, इसलिए बीमा कंपनी पॉलिसी प्राप्त करने के बाद उपचार प्राप्त करने वाले बच्चे के लिए कवरेज प्रदान करने के लिए बाध्य थी।

आयोग ने बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को 5.5% प्रति वर्ष ब्याज के साथ 9,117 रुपये की राशि देने का निर्देश दिया, साथ ही मुआवजे के रूप में 10,000 रुपये और मुकदमे की लागत के लिए 5,000 रुपये का भुगतान करने का आदेश दिया।

शिकायतकर्ता के वकील: एडवोकेट एस रसेल

विरोधी पक्ष के वकील: एडवोकेट साजी इसहाक

केस टाइटल: श्रुति नारायणन बनाम आदित्य बिड़ला हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी

केस नंबर: सी.सी. नंबर- 230/2020

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