बीमाकर्ता पॉलिसी जारी करने के बाद गैर-प्रकटीकरण के आधार पर बीमा दावे को अस्वीकार नहीं कर सकता है: राष्ट्रीय उपभोक्ता आयोग

डॉ. इंद्रजीत सिंह की अध्यक्षता में राष्ट्रीय उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग ने कहा कि बीमाकर्ता का कर्तव्य है कि वह बीमित व्यक्ति की चिकित्सा स्थिति के बारे में पूरी जानकारी प्राप्त करे और बीमा पॉलिसी जारी करने से पहले जोखिमों का आकलन करे। यदि बीमाकर्ता अपनी मौजूदा चिकित्सा स्थितियों का खुलासा करने के बाद बीमाकर्ता पॉलिसी जारी करता है, भले ही कुछ कॉलम खाली छोड़ दिए गए हों, तो बीमाकर्ता बाद में गैर-प्रकटीकरण का हवाला देते हुए दावे को अस्वीकार नहीं कर सकता है।

पूरा मामला:

शिकायतकर्ता ने केयर हेल्थ इंश्योरेंस से 17,864 रुपये के प्रीमियम का भुगतान करते हुए एक अंतरराष्ट्रीय चिकित्सा स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी खरीदी। ऑस्ट्रेलिया में रहते हुए, शिकायतकर्ता ने सीने में दर्द का अनुभव किया, परीक्षण और एक स्टेंट प्रक्रिया की, और बाद में एक और स्टेंट प्लेसमेंट सहित आगे का उपचार प्राप्त किया। पॉलिसी के तहत कैशलेस लाभ के लिए शिकायतकर्ता के दावे को पहले से मौजूद स्थितियों, कोरोनरी धमनी रोग, और डिस्लिपिडेमिया के प्रकटीकरण के कारण खारिज कर दिया गया था। नतीजतन, शिकायतकर्ता ने अस्पताल के बिलों का कुल 31,499 ऑस्ट्रेलियाई डॉलर का भुगतान किया। भारत लौटने पर, शिकायतकर्ता ने प्रतिपूर्ति के लिए दावा प्रस्तुत किया, जिसे फिर से उसी कारण से खारिज कर दिया गया। इसके बाद शिकायतकर्ता ने जिला आयोग के समक्ष उपभोक्ता शिकायत दर्ज कराई, जिसने शिकायत को खारिज कर दिया। शिकायतकर्ता ने तब राज्य आयोग से अपील की, जिसने शिकायत की अनुमति दी और बीमाकर्ता को शिकायतकर्ता को 9% की ब्याज दर पर पूरी दावा राशि का भुगतान करने का निर्देश दिया, साथ ही मुआवजे के रूप में 50,000 रुपये और मुकदमेबाजी की लागत के रूप में 25,000 रुपये का भुगतान किया। राज्य आयोग के आदेश से व्यथित बीमाकर्ता ने राष्ट्रीय आयोग के समक्ष पुनरीक्षण याचिका दायर की।

बीमाकर्ता की दलीलें:

बीमाकर्ता ने तर्क दिया कि राज्य आयोग ने यह कहते हुए एक त्रुटि की कि बीमाकर्ता को शिकायतकर्ता पर अनिवार्य चिकित्सा परीक्षण करना चाहिए था, उच्च रक्तचाप के अपने इतिहास को देखते हुए, विशेष रूप से उसकी उम्र को देखते हुए। बीमाकर्ता ने दावा किया कि यह शिकायतकर्ता की जिम्मेदारी थी कि वह पहले से मौजूद सभी स्थितियों का खुलासा करे और बीमाकर्ता को प्रत्येक बीमित व्यक्ति के लिए चिकित्सा परीक्षण करने की आवश्यकता नहीं हो सकती है। यह तर्क दिया गया था कि शिकायतकर्ता उचित जोखिम मूल्यांकन सुनिश्चित करने के लिए प्रस्ताव फॉर्म को सही ढंग से पूरा करने के लिए जिम्मेदार था। बीमाकर्ता ने यह भी तर्क दिया कि राज्य आयोग द्वारा दिया गया ब्याज बहुत अधिक था और सुप्रीम कोर्ट के मार्गदर्शन के अनुसार 6% से अधिक नहीं होना चाहिए। उत्पीड़न और मुकदमेबाजी के खर्चों के लिए मुआवजे को मनमाना और गलत माना गया था, और प्रति वर्ष 12% की डिफ़ॉल्ट ब्याज दर को अत्यधिक और गलत माना था।

आयोग का निर्णय:

राष्ट्रीय आयोग ने पाया कि शिकायतकर्ता बीमा प्रस्ताव फॉर्म में बीमारी के बारे में कुछ कॉलम भरने में विफल रहा, लेकिन उसने पिछले 5 वर्षों से उच्च रक्तचाप के इतिहास का खुलासा किया। इस खुलासे के बावजूद, बीमाकर्ता ने प्रीमियम प्राप्त करने पर बीमा पॉलिसी जारी की। आयोग ने इस बात पर जोर दिया कि भले ही कोई कॉलम खाली छोड़ दिया गया हो, बीमाकर्ता शिकायतकर्ता से इसे भरने का अनुरोध कर सकता था, विशेष रूप से शिकायतकर्ता को 5 साल के लिए रक्तचाप की पहले से मौजूद बीमारी घोषित करने पर विचार करते हुए। आयोग ने आगे कहा कि यह एक उपयुक्त मामला था, जहां बीमाकर्ता को पॉलिसी जारी करने से पहले मेडिकल जांच कराने का विकल्प चुनना चाहिए था, यह देखते हुए कि शिकायतकर्ता की उम्र 60 वर्ष से अधिक है, उसे 5 साल से रक्तचाप है, कम से कम एक सूचीबद्ध पहले से मौजूद बीमारियों में से एक है, और यह एक विदेशी मेडिक्लेम पॉलिसी थी। आयोग ने इस बात पर प्रकाश डाला कि इसे शिकायतकर्ता द्वारा भौतिक तथ्य के दमन के रूप में नहीं माना जा सकता है, क्योंकि उसने विशेष रूप से पहले से मौजूद बीमारी होने के लिए 'हां' का जवाब दिया था, हालांकि उसने संबंधित कॉलम पर टिक नहीं किया था। आयोग ने कहा कि खाली कॉलम के बावजूद प्रीमियम स्वीकार करके और पॉलिसी जारी करके, बीमाकर्ता बाद में शिकायतकर्ता द्वारा कथित दमन या गैर-प्रकटीकरण के आधार पर दावे को अस्वीकार नहीं कर सकता था। आयोग ने मनमोहन नंदा बनाम यूनाइटेड इंडिया एश्योरेंस कंपनी लिमिटेड में सुप्रीम कोर्ट के फैसले पर भरोसा किया, जहां यह देखा गया था कि बीमाकर्ता को प्रस्तावक की चिकित्सा स्थिति के बारे में विवरण मांगना चाहिए और पॉलिसी जारी करने से पहले जोखिमों का आकलन करना चाहिए। एक बार चिकित्सा स्थिति का आकलन करने के बाद जारी किए जाने के बाद, बीमाकर्ता एक प्रकट मौजूदा स्थिति के आधार पर दावे को अस्वीकार नहीं कर सकता है जिसके कारण दावा किया गया था। सुप्रीम कोर्ट ने कहा कि यदि कोई कॉलम खाली छोड़ दिया जाता है, तो बीमाकर्ता को बीमाधारक को इसे भरने के लिए कहना चाहिए, और यदि वह रिक्त स्थान के बावजूद पॉलिसी जारी करता है, तो वह बाद में दमन का दावा नहीं कर सकता है और अस्वीकार नहीं कर सकता है।

नतीजतन, राष्ट्रीय आयोग ने याचिका में कोई योग्यता नहीं पाई और राज्य आयोग के आदेश को बरकरार रखते हुए इसे खारिज कर दिया।